系统性红斑狼疮产妇孕期体重增长对新生儿出生体重影响的巢式病例对照研究

唐墨莲 赵卫秀 沈 敏 李浩捷 谈 韬 徐仁应 万燕萍

美国医学研究所(IOM)早在1990年就发布了基于孕前体重的理想孕期体重增长(GWG)指南，但它只针对健康孕产妇，疾病状态下的GWG该采用什么标准却不清楚。系统性红斑狼疮(SLE)多发于青年女性，以往认为SLE患者不宜生育，随着医学进步SLE患者生育成为可能。SLE孕产妇应如何进行孕期保健，目前尚缺乏相关证据，SLE孕产妇GWG及其对新生儿出生体重的影响，也缺乏相关研究。本研究旨在探讨SLE孕产妇的GWG及其对新生儿出生体重影响，为SLE孕产妇孕期营养指导提供依据。

1 方法

1.1 研究设计 本研究为巢式病例对照研究。在上海交通大学医学院附属仁济医院(我院)建立的孕前体重和GWG对新生儿出生体重影响的队列(简称孕期体重队列)中，以SLE孕产妇为病例组，与其匹配的健康孕产妇为对照组， 考察SLE孕产妇GWG对新生儿出生体重的影响。

1.2 孕期体重队列 孕期体重队列为我院临床营养科和妇产科合作于2014年开始的开放性队列项目，经我院伦理委员会批准(伦理批号：2014QDQ10)。在我院产科分娩的孕产妇进入队列，从第一次建产检卡开始随访至分娩结束。通过问卷收集孕妇一般资料，通过产检卡和生产病历收集产妇和新生儿指标。

1.3 病例组和对照组共同纳入标准 同时满足以下条件：①2014年5月4日至2018年3月8日在我院产科分娩产妇，②自然受孕，③单胎，④分娩顺利且新生儿健康(Apgar评分1 min和5 min均≥8分)。

1.4 病例组和对照组共同排除标准 ①孕期保健手册缺失；②孕产妇存在其他可能影响胎儿发育的疾病，如心脏病、乙型肝炎、丙型肝炎、慢性肾炎、血液病、高血压、糖尿病、肝功能损害、甲状腺功能亢进症、血液病和肿瘤等；③孕产妇建卡时孕周<12周或>21周。

1.5 病例组纳入标准 孕期和孕前为确诊SLE(根据美国风湿病学院推荐的SLE分类标准[1,3]诊断)，且疾病处于稳定期≥6个月，每天服用泼尼松剂量<10 mg[2,3]。

1.6 对照组匹配原则 以与病例组相同年龄和教育程度作为匹配条件，匹配比例为1∶3，当符合对照组纳入和排除标准的孕产妇>3例时，对每例进行编号，计算机随机选取其中3例。

1.7 影响因素采集 收集产妇年龄(建卡时)，身高，文化程度，受孕方式，孕前体重，分娩前体重，分娩孕周，孕前营养状况，GWG，既往疾病，第一次产检指标(收缩压、舒张压、胆固醇、甘油三酯、空腹血糖)，新生儿性别、Apgar评分及出生体重。

1.8 孕前营养状况评估和GWG标准 ①依据孕前BMI行营养状况评估， BMI<18.5 kg·m-2为营养不良，～23.9 kg·m-2为正常，～27.9 kg·m-2为超重，≥28 kg·m-2为肥胖[4]。②根据美国IOM的GWG指南推荐[5]，孕前消瘦：GWG 12. 5～18.0 kg；孕前BMI正常：GWG 11.5～16.0 kg；孕前超重：GWG 7.0～11.5 kg；孕前肥胖：GWG 5.0～9.0 kg。③根据产妇孕前BMI水平及GWG指南，孕期增重<1.8.1②中相应下限值为体重增长过低组，大于上限值为体重增长过高组，介于二者之间为适宜体重增长组。

1.9 早产诊断标准 妊娠≥28周且<37周为早产，妊娠≥37周且<42周为足月产[6]。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文病例组纳入和排除标准的SLE产妇45例，纳入符合本文对照组纳入标准和匹配条件的对照组135例(图1)。纳入分析的孕产妇年龄(29.0±3.0)岁，分娩孕周(38.2±1.6)周，孕前BMI( 21.6±3.4)kg·m-2，GWG(14.4±5.3)kg，新生儿出生体重(3 199±502)g。表1显示，SLE组出生体重、GWG和胆固醇均低于对照组，体重增长过低比例和舒张压高于对照组，差异均有统计学意义。

图1 孕产妇纳入和排除流程图

2.2 线性回归分析结果 纳入SLE与否、新生儿性别、孕前BMI、GWG、胆固醇、分娩孕周、第一次产检时舒张压因素行线性分析，表2显示，SLE产妇与正常孕产妇相比新生儿出生体重下降149.7 g，P=0.05。男婴较女婴出生体重增加159.0 g，相较于孕前BMI正常孕产妇，孕前消瘦孕产妇其新生儿出生体重减轻163.3 g，早产儿出生体重较足月儿减轻了724.6 g，孕期体重每增加1 kg，新生儿出生体重增加15.1 g，舒张压每下降1 mmHg，新生儿出生体重增加7.9 g。

表1 孕产妇及新生儿一般情况描述[n(%)]

注 1)根据美国 IOM 修订的孕期增重指南进行划分

表 2 新生儿出生体重的影响因素一般线性回归分析

将总体病例、对照组和病例组GWG分别以四分位切分，模型1控制新生儿性别，模型2控制SLE与否、新生儿性别、孕前BMI、第一次产检时舒张压、分娩孕周，模型3控制新生儿性别、孕前BMI、第一次产检时舒张压、分娩孕周，表3显示，随着孕产妇GWG<10.8 kg(Q1)、～14.5 kg(Q2)、～17.5 kg(Q3)和>17.5 kg(Q4)，新生儿出生体重有增加趋势，仅总体病例模型1中Q3vsQ1、Q4vsQ1和模型2中Q4vsQ1差异有统计学意义，病例组孕产妇不论是模型1还是模型3均显示随着GWG的增加，新生儿出生体重有随之增加的趋势。

表3 孕期体重增长四分位分组对出生体重的影响

注 模型1 控制新生儿性别，模型2控制SLE与否、新生儿性别、孕前BMI、第一次产检时舒张压、分娩孕周，模型3控制新生儿性别、孕前BMI、第一次产检时舒张压、分娩孕周；1)t=2.07，P=0.04；2)t=2.88，P=0.005；3)t=2.05，P=0.04

3 讨论

Wu等[7]收集2011至2017年我院338例SLE孕产妇，并进行1∶3匹配非SLE产妇研究发现，SLE孕产妇新生儿出生体重显著低于非SLE孕产妇。Abdwani等[6]在相似的研究中也发现SLE孕产妇新生儿出生体重显著低于非SLE孕产妇 。但上述两项研究仅比较了SLE与非SLE孕产妇妊娠后母婴结局，未讨论GWG与新生儿出生体重的关系。本研究除再次验证SLE孕产妇的新生儿出生体重低外，还发现除疾病本身外，随着GWG增加，SLE孕产妇的新生儿出生体重有增加的趋势。

适宜的GWG对胎儿有很大影响，GWG不足特别是孕前消瘦产妇更容易导致低出生体重儿的发生[8-11]。现行使用的孕期体重增重指南主要针对健康产妇，而SLE产妇的GWG情况缺乏相关研究。有研究发现SLE产妇普遍存在GWG不足的情况。Eudy等[12]对211例SLE孕产妇GWG情况分析发现，GWG过低、正常及过多的病例分别为34%、24%和42%。GWG增长过低的比例与本研究结果(37.8%)类似。本研究进一步发现，随着GWG增长，新生儿出生体重明显增长。提示控制GWG在适宜范围内，有利于降低低出生体重儿的发生率，从而改善母婴妊娠结局。但也有研究提出了相反的观点，O'higgins等[13]对2012至2014年收集的522例孕产妇(剔除孕前糖尿病患者)研究发现总GWG与新生儿出生体重正相关，但当总GWG减去新生儿出生体重后，净母体GWG不再与新生儿出生体重相关。将净母体GWG进行五分位分组后也未发现最高五分位组与最低五分位组新生儿出生体重差异有统计学意义。另外两项大型RCT也发现即使GWG降低，新生儿出生体重并未减少[14, 15]。由于上述几项RCT都是在健康产妇中进行，是否适用于SLE人群待进一步研究。

虽然SLE病情活动度与妊娠结局之间的相互影响存在争议，但有研究表明活动期SLE孕妇不仅有着更高的妊娠期并发症发生风险，其妊娠结局也较差，新生儿出生体重、剖宫产率、早产率及胎儿生长受限率均高于非活动组[16, 17]。目前大多数学者认为，SLE患者病情稳定达 6个月、无SLE引起的肾脏等重要内脏器官和中枢神经系统病变、每天服用泼尼松剂量低于10 mg、妊娠前未使用或停用免疫抑制剂超过半年以上时，建议妊娠，有活动性肾炎患者则不建议妊娠[1, 2]。本研究考虑到疾病活动程度对胎儿的影响，纳入研究的孕妇疾病均处于稳定期6个月以上。

本研究综合考虑了孕前 BMI、GWG、第一次产检时的血糖、血脂和血压等指标对 SLE 产妇新生儿出生体重的影响。本研究的局限性：①作为回顾性研究虽然考虑到 SLE 活动程度对新生儿出生体重的影响，将研究对象限制在稳定期 SLE 孕妇[1, 2]，缺乏孕妇和新生儿自身抗体和炎症指标的数据。②纳入研究的SLE例数较少，从而降低了统计检验的效能。

SLE产妇较正常健康产妇GWG、GWG过低比例及新生儿出生体重指标均明显降低，因此，强调根据SLE产妇孕前BMI及GWG情况，指导其合理营养，将SLE产妇GWG控制在合理范围内，以预防低出生体重儿发生。