32例经皮左心耳封堵术预防的护理体会

赵宝玉

【摘 要】目的：总结并探讨南京鼓楼医院心血管内科32例经皮左心耳封堵（Left Atrial Appendage Closure， LAAC）术的护理配合要点。方法：完善术前各项检查，严密观察术中病情变化，尤其是凝血指标的变化;术后做好常规及抗凝治疗相关护理。结果：32例患者均在顺利完成手术，术前、术中及术后护理到位，未出现并发症，所有患者均安全出院。结论：熟练掌握经皮左心耳封堵术的手术过程，密切关注相关并发症，准确做好术前、术中及术后护理，对手术成功有重要意义。

【中图分类号】  R249  【文献标识码】 B【文章编号】 1672-3783（2019）05-03-163-01

心房颤动（Atrial Fibrillation， AF）是临床上最常见的一类心律失常疾病，血栓栓塞，特别是栓塞引起的缺血性脑卒中是其最主要的并发症，其发病率比正常人高5-8倍，致死率高，预后较差[1]。左心耳是房颤患者血栓形成的主要部位，因此，有效预防左心耳内的血栓形成是临床上防止房颤并发脑卒中的关键[2]。传统的一线治疗策略是口服抗凝药，但有一部分患者因为依从性差、抗凝药物不耐受或存在抗凝禁忌而无法从中获益[3]。随着介入手术和器械研发的不断进步，经皮左心耳封堵术（Left atrial appendage closure， LAAC）是近年发展起来的有效预防房颤并发缺血性脑卒中的介入手术方法。该方法具有出血量极小，手术安全性高，术后无需再终身服用抗凝药等优势，而围术期的护理对手术十分重要[4]。我院心血管内科自2016年至今已完成32例该手术，积累了一定的相关护理经验，现将护理要点及经验总结如下。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 我院2016年1月至2018年7月共收治32例LAAC術房颤患者，其中男性20例，女性12例，平均年龄68.9±9.6岁。所有患者入院诊断均为非瓣膜性房颤，其中5例为永久性房颤，27例为阵发性房颤，房颤病史5个月至6年。栓塞风险CHA2DS2-VASC评分平均为4.2±0.3分，出血风险HAS-BLED评分平均为为3.7±0.4分。术前所有患者均口服抗凝药且经食道超声心动图确认左心房、左心耳均无血栓。

1.2 方法 患者全麻平卧手术台，穿刺左股静脉，置入cs电极和右心室电极。穿刺右股静脉，置入导引钢丝。经钢丝置入长鞘管，并经鞘管穿刺房间隔。通过左心耳输送鞘，送猪尾导管至左心耳并造影。通过食道超声及造影判断左心耳内径及开口直径，选择合适大小的左心耳封堵器送至左心耳并寻择合适的位置将其固定，牵拉实验证实封堵器固定良好，造影和食道超声证实封堵伞周围无分流、无露肩，拔出鞘管，压迫止血，麻醉复苏后安返病房。

1.3 结果 所有32例患者均完成LAAC术，其中1例患者因封堵器型号选择偏小而进行术中更换。术后第2天及出院前一天复查超声均示封堵良好，无残余血流。术后未出现渗血、心包填塞等并发症。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 在国内，LAAC是一项新近开展的手术，公共宣传资料较少，患者对此了解甚少，此外，房颤患者年龄较大，常年饱受疾病本身或长期抗凝治疗带来的痛苦。因此，患者及其家属在对手术本身存在较高期望值的同时，也会有较多的疑虑以及较大的精神压力。为此，主刀医生及导管室护士在术前对不同情况的患者及家属采用个体化的方式进行充分沟通，告知其该手术目前在国内外开展的情况，手术流程，手术方法，注意事项，手术效果及远期预后，让他们充分了解病情，术中可能出现的并发症以及相应的处理措施;帮助他们建立信心，减轻术前焦虑和紧张，积极配合手术完成。

2.1.2 术前准备 术前完成必要的实验室检查，经食道超声心动图检查，以判断左心耳及左心房的血栓情况。告诫患者术前禁食6-8小时。术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防给药。参与术前讨论，模拟手术过程，制定术中护理配合方案及紧急情况处理预案，保证手术顺利进行。

2.1.3 药物及耗材准备 需准备药品包括肝素、阿托品、肾上腺素、多巴胺、注射用胺碘酮等。此外还需准备麻醉剂、除颤仪、负压吸引装置及相应的介入耗材。

2.2 术中护理

2.2.1 X射线防护 为尽量降低手术过程中X射线对患者甲状腺和性腺的损伤，应采用0.5铅当量的防护用品对相应位置进行遮挡。

2.2.2 全程心电监护及血压监测 手术过程中，由于穿刺导致导管或导丝顶到心脏内壁或相应的传导系统时，会出现频发房早、频发室早甚至是房速或室速，发作时心率高达150-200次/分，若未及时处理，可能诱发其他恶性心律失常事件的出现。通常这种情况会随着导管或导丝位置的调整或撤离而消失。因此，在整个手术过程中，应当全程进行心电监护。另一方面，麻醉、房间隔穿刺以及其他原因导致的心律失常等，均可诱发患者术中血压下降，威胁患者生命。因此，手术全程应当密切监护患者血压及生命体征，如患者出现呼吸急促、面部苍白、出汗等情况时，应配合手术医生及麻醉医生及时进行升压处理并做好相应记录。

2.2.3 血氧饱和度监测 血氧饱和度的降低往往预示着病情发生变化。对于LAAC术而言，经食道超声几乎覆盖整个手术过程，在麻醉状态下患者口腔易分泌大量粘痰，阻塞气道，引起血氧饱和度降低。因此，在术中，应让患者的头部偏向一侧，在吸痰时采用大号吸痰管。此外肺栓塞也有可能导致血氧饱和度的下降，但在本研究的32例患者中并未出现该情况。

2.2.4 凝血指标的监测 本次入选患者的HA2DS2-VASC评分平均为4.2±0.3分，本身即为血栓高危人群，加上手术过程导的异物置入，更加加重了血栓发生的风险。而房颤因血栓栓塞导致的脑卒中预后更差。因此，术中抗凝以及对凝血指标的监测显得尤为重要。激活全血凝固时间（Activated Clotting Time，ACT）是指血样暴露于能够激活内源性凝血途径的催化剂后，达到凝固状态所需要的时间，通过ACT值的测定，可以确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗的剂量，是确保心脏等手术安全和成功的有效手段之一。对于本术，参照房颤消融术中的方法，在房间隔穿刺成功后立即以100 UI/kg计量进行肝素化，随后以1000U/小时进行追加维持。在肝素首次负荷后10-15分钟进行第一次监测，此后30分钟监测一次，并根据ACT及时调整肝素用量以保持ACT在250～350s之间[5]。以此将血栓栓塞事件的风险降到最低。

2.3 术后护理

2.3.1 继续行心电监护、血压监测以及血氧监测 关注患者麻醉复苏后的意识，防止患者因身体不适造成的躁动。回监护病房后，患者平卧位，头偏向一侧，保持气道畅通;每隔30分钟进行床旁巡视，倾听患者的主诉等。另外，术后仍有发生恶性心律失常和血栓栓塞的风险，因此，需持续进行心电监护、血压及血氧的监测。

2.3.2 穿刺伤口护理 拔出鞘管后，协助医生对穿刺点进行加压包扎。因术中进行肝素化，每隔30分钟观测有无穿刺点出血渗出，同时观测该侧肢体血液循环情况及有无淤青的出现。如出现淤青则及时松绑减轻压力。此外，告知患者手术侧肢体制动6小时，24小时候可下床活动。

2.3.3 术后并发症护理 心包填塞是书中及术后最严重的并发症，可危及生命。如患者术后突发心前区压迫感或闷疼，或出现脸色苍白、大汗、呼吸急促以及脉压差下降等症状时，应立即怀疑是否出现心包填塞，告知上级医生，配合其行心脏彩超加以确认。如确认是心包填塞，则应及时进行相应处理。另外，如患者出现下肢麻木等症状，应考虑是否存在下肢静脉栓塞等情况出现。术后抗凝药物的使用可导致出血风向增加，因此应密切关注患者有无牙龈出血，皮下淤青，术后2天后有无黑便、便血以及血红蛋白下降的情况的发生。

2.3.4 出院指导 指导患者在饮食上以高蛋白、易消化、清淡口味的食物为主;避免进行剧烈运动，每日定时排便，保持大便畅通。出院后服用华法林45天，每周定时监测INR，使其维持在2～3之间，45天后应通过经食道超声检测封堵器封堵是否良好;如封堵效果满意则改为阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗，并在6个月后改为终身服用阿司匹林抗血小板治疗。此外，需告知患者，出院后入出现黑蒙、恶心、反复心悸等症状，应及时回医院复诊。

3 体会与小结

房颤引起的缺血性脑卒中在近年来越来越受到人们的重视，这也是房颤最严重的并发症，具有致死率、致残率高，预后差等特点。因此，抗凝防卒中的护理也成为了房颤患者最重要的护理方面之一。拟行LAAC术的患者术前应进行抗凝治疗3周，3周后行经食道超声检测，若左心房及左心耳内无血栓，则可进行手术[6]。因此，术前遵医嘱，告知病人严格按时按量服用抗凝药物。如服用华法林，还需其在与肝素进行桥接时需关注患者有出血及血栓发生事件。术中，在全身肝素化后应当密切监测凝血指标，特别是对ACT的监测，用以判断肝素用量是否达标。术后1-2天内，患者卧床或活动量下，也应当警惕下肢静脉血栓的形成。因此，对于行LAAC术的房颤患者，术前、术中以及术后的抗凝监护护理是值得重点关注的部分。

此外，对于LAAC术本身而言，它是一项较为前沿的与防血栓栓塞事件发生的治疗方法，手术量较小，手术过程存在医护配合不熟练的过程。通过对我科32例手术进行总结，发现作为护理人员应加强术前培训，完善术前准备，熟知手术流程，做好患者心理辅导，预备紧急情况处理方案;术中配合医生，密切监测血压、血氧及做好心电监护，随时做好应对突发情况的准备;术后协助伤口管理，用药管理，饮食教育以及长期出院教育等。这是提高手术成功率达重要保障，也为患者的康复起到重要作用。本研究的样本量为32例，因此今后还需对更多的临床实践进行总结和归纳，才能更好的帮助患者、协助术者完成手术。

参考文献

[1] Lip G Y H， Lane D A. Stroke prevention in atrial fibrillation： a systematic review[J]. Jama， 2015， 313（19）： 1950-1962.

[2] Doukky R， Garcia-Sayan E， Patel M， et al. Impact of diastolic function parameters on the risk for left atrial appendage thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation： a prospective study[J]. Journal of the American Society of Echocardiography， 2016， 29（6）： 545-553.

[3] Holmes D R， Doshi S K， Kar S， et al. Left atrial appendage closure as an alternative to warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation： a patient-level meta-analysis[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2015， 65（24）： 2614-2623.

[4] Regueiro A， Cruz-Gonzalez I， Bethencourt A， et al. Long-term outcomes following percutaneous left atrial appendage closure in patients with atrial fibrillation and contraindications to anticoagulation[J]. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology， 2018， 52（1）： 53-59.

[5] 黃从新， 张澍， 黄德嘉等. 心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志， 2018（4）.

[6] 吴书林， 薛玉梅， 黄俊. 心房颤动导管消融围术期抗凝治疗进展[J]. 中国医学前沿杂志， 2012， 4（12）： 8-12.