肺炎支原体肺炎并发闭塞性细支气管炎的研究进展

施晓琳 陈志敏

摘 要 肺炎支原体肺炎是儿童常见社区获得性肺炎之一。近年来，由肺炎支原体肺炎引起的闭塞性细支气管炎有增长趋势，给患儿及其家庭造成心理压力及经济负担。其诊断有赖于临床症状及体征、胸部CT和肺功能的综合评估，其治疗手段目前有大环内酯类药物、糖皮质激素等，但总体预后不良，如能在肺炎支原体急性感染期采取合理有效的手段减少后遗症的发生，可极大地改善患儿的生活质量、减轻家长的心理负担。

关键词 肺炎支原体肺炎 后遗症 闭塞性细支气管炎

中图分类号：R562                                   文献标识码：A    DOI：10.16400/j.cnki.kjdkz.2019.04.020

Abstract Mycoplasma pneumoniae pneumonia is one of the common community acquired pneumonia in children. In recent years， bronchitis obiterans caused by mycoplasma pneumoniae pneumonia has an increasing trend， which causes psychological pressure and financial burden to children and their families. Its diagnose depends on the comprehensive evaluation of clinical symptoms and signs， chest CT and pulmonary function. Currently， its treatment methods are macrolides， glucocorticoids and so on. However， prognosis of this disease is unsatisfactory. If reasonable and effective measures can be taken to reduce the occurrence of sequelae during the acute infection period of Mycoplasma pneumoniae pneumonia， the quality of life of children can be greatly improved and the psychological burden of parents can be reduced.

Keywords Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia; sequelae; Bronchitis Obiterans

是我国儿童常见社区获得性肺炎之一，多见于学龄期儿童，多数患儿预后良好，但小部分患儿遗留不同程度的肺结构及肺功能的损害，[1]极大影响其生活质量。本文以肺炎支原体肺炎的肺部后遗症中最常见的闭塞性细支气管炎为例，对其发病机制、与MP感染的相关性、诊断、治疗手段以及如何在感染急性期降低后遗症的发生风险等问题进行综述，为减少后遗症的发生提供理论依据。

1闭塞性细支气管炎的发病机制

闭塞性细支气管炎（Bronchitis Obiterans，BO）是一种累及小气道，由炎症及免疫反应介导的慢性气流阻塞的临床综合征。[2]在儿童中，感染是导致BO的首位因素，并以下呼吸道感染为著。感染后导致的BO称为感染后BO（Post-infectious bronchiolitis obliterans，PIBO），[3]MP感染导致BO的发生率仅次于腺病毒及麻疹病毒。BO的概念来源于德国病理学家对呼吸衰竭患者的病理解剖结果，目前国际上公认的PIBO通常是指缩窄性细支气管炎。虽然距首例BO发现已有110多年，但其发病机制仍不明确。主流观点认为：主要由病原体自身的炎性物质和宿主固有性免疫应答反应损伤细支气管结构，继而异常修复过程导致纤维组织增生引起管腔狭窄。[4]而MP感染的致病机理与之相符，MP通过黏附细胞器上的P1黏附素等黏附于呼吸道上皮细胞，进而激活机体的免疫应，诱导自身上皮细胞产生促炎症因子，同时分泌CARDS毒素。[5]Krishnan M等[6]研究发现CARDS毒素可引起靶向细胞非程序性死亡，同时宿主启动固有免疫应答，中性粒细胞趋化至感染部位并活化，通过释放多种酶引起过度炎症反应，对局部组织造成二次损害，进而出现小气道修复障碍，病灶组织灌注减少，最终导致BO的发生。

2临床诊断标准

目前针对闭塞性细支气管炎的诊断，金标准是“肺活检”，但因其创伤大、命中率低等缺点，临床一般不使用。近年来国内临床医生更偏向于结合临床症状、高分辨CT及肺功能的临床诊断标准，现总结归纳如下：（1）既往曾有急性肺损伤，使用过辅助通气手段支持，诸如吸氧、呼吸机、体外膜肺等。（2）临床表现为反复呼吸道症状，诸如呼吸困难，喘息气促、日常活动不耐受，不能缓解达等6周以上;除外并发急性感染，一般无发热。（3）辅助检查：胸部HRCT常显示斑片状的小气道病变，如马赛克灌注征、支气管黏液栓及軌道征等表现;肺功能常提示中重度阻塞性通气功能障碍，主要体现在第1秒用力呼气容积小于75%预计值及呼气中期的用力呼气流速下降，少数病例或可合并限制性通气功能障碍;使用支气管扩张剂后大多无效。（4）排除其他慢性喘息的疾病：如支气管哮喘、囊性纤维性变，纤毛运动障碍、联合免疫缺陷等。[4，7-8]

3闭塞性细支气管炎的免疫治疗策略

目前，针对PIBO尚无统一治疗规范，主要基于首诊医师的临床经验。一般认为早期阶段的免疫治疗十分关键，糖皮质激素是目前BO治疗中使用率最高的药物，主要因其免疫调节能力可改善气道阻塞。国内一项回顾性研究发现，遗留过度充气、肺膨胀不全和支气管扩张等影像学改变主要存在于早期未使用激素的患儿，其肺功能的恶化过程并不能通过后期支气管肺发育而缓解。炎症反应程度不同的病例需要不同的激素方案，症状轻、病情平稳者及重症病例的后期维持治疗可以选择局部用药;病情较重或病情早期者宜选用静脉途径，一般静脉甲强龙每日1～2mg/kg，1月后逐渐减量，总疗程不超过3个月，病情稳定后可减量至口服。

小剂量阿奇霉素具有非特异性抗炎及调节免疫的作用，目前尚无研究表明阿奇霉素对治疗感染后BO有效，但国内外有少数案例報道，口服阿奇霉素3月以上，临床表现均有好转。

4肺炎支原体感染急性期的措施

基于肺炎支原体感染机体后的发病机制，少数患儿由于机体过强免疫应答，在炎症反应持续损伤下，最终遗留如闭塞性细支气管炎、肺纤维化以及单侧透明肺等不可逆的肺损伤。难治性支原体肺炎（Refractory Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia，RMPP）是指经大环内酯类抗菌药物正规治疗7天及以上，临床征象加重，仍持续发热、肺部影像学加重的肺炎支原体肺炎。[9]在排除合并其他病原体感染、大环内酯类药物耐药、治疗用药不当等后，应考虑机体过强的免疫反应。一般认为，肺部受累面积越大，特别是累及大片肺叶，急性期炎症指标越高，提示激素用量宜越大。极少数甚至可应用大剂量冲击疗法，即甲强龙15～30mg/（kgY？d），静脉连用3天。[10]此方法对存在支气管壁增厚的患儿在减少肺部气体滞留程度方面更为有效。丙种球蛋白可直接阻断攻击自身组织的免疫反应，减少肿瘤坏死因子、白细胞介素-6释放，尤其对RMPP 患儿有减轻肺损伤、改善预后的作用。

国内研究[11-12]表明热程>10d，肺部影像学以右上肺病变多见、CRP>40mg/L和LDH>410U/L，对难治性肺炎支原体肺炎早期识别有临床意义，暗示这些潜在遗留后遗症的患儿应早期积极治疗，在抗菌药物的使用下，结合相关生化指标、细胞因子、凝血功能，或可考虑及早使用糖皮质激素抑制免疫反应，降低遗留后遗症的风险。

综上，通过早期诊断、评估病情发展及早期行免疫治疗可以减轻肺炎支原体相关PIBO严重程度及改善患儿生活质量。然而到目前为止，部分患儿就诊时已产生一定的呼吸功能障碍，即使明确诊断，也很难逆转已有损伤，往往只能采取对症治疗措施延缓病情进展，同时儿童在院治疗期间又提升耐药菌感染风险，严重者或可危及生命。因此，将来应进行多中心、大样本的对照研究，寻找肺炎支原体感染所致BO的高危因素及早期导向指标，以期提高患儿生存质量。

参考文献

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