静脉延迟吻合在末节断指再植中的应用

夏超，薛庆，孙中洋，王飞，李颖

(中国人民解放军第454医院骨科，江苏 南京 210002)

手指末节离断是临床常见的外伤，行再植过程中，静脉吻合是决定末节断指再植成功的重要因素[1]。如果无法找到适宜的静脉进行吻合，即使行动脉吻合再植成功，也会由于静脉回流障碍导致指体坏死，使手部功能出现不同程度的丧失，并影响美观。由于末节皮下静脉菲薄、细小，伤后会出现皱缩，在完成动脉吻合后立即寻找皱缩的静脉并进行吻合是非常困难的[2]。而在进行动脉吻合成功后延迟30～60 min再行静脉修复，可使静脉扩张到更有利的管径，便于探寻分离，降低静脉吻合的困难，从而提高末节断指再植成功率[3]。自2016年1月至2017年5月，我科利用静脉延迟吻合方法行20例24指末节断指再植术，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组20例24指，男14例15指，女6例9指；年龄22～52岁。致伤原因：切割伤10例13指，绞轧伤6例7指，冲压伤4例4指。所有病例按照Iskikawa分型标准[4-5]将末节断指分为，Ⅰ型(指甲中点以远)0指；Ⅱ型(指甲根至指甲中点)4指；Ⅲ型(指甲根至远指间关节远1/2)12指；Ⅳ型(指甲根至远指间关节近1/2)8指。离断指体清创后远端静脉均出现皱缩，难以探寻。所有再植的手指均通过静脉延迟吻合法成功吻合1～2根静脉，解决了静脉回流问题。

1.2 手术方法 所有断指均采用神经阻滞麻醉，并于指根部扎止血带。首先在16倍显微镜下对断指两断面彻底清创，用11-0无创缝线将血管、神经的远近两断面作标记。同时将断面的脂肪进行适当修剪，过程中需注意对血管神经周围软组织的保护。用克氏针将指骨固定，由于动脉比静脉壁厚，不易出现皱缩，因此优先缝合动脉，随后将指神经进行缝合以利感觉的恢复。由于静脉在损伤后易出现皱缩，往往难以找到断端，且吻合难度大，若可以找到可供吻合的静脉则直接修复；反之，可释放止血带，在保证动脉通血成功后观察静脉回流，30～60 min后，指端充血，此时皮下静脉的管径可明显提高，使静脉更容易得到定位，通过11-0无创缝线吻合难度降低。当出现吻合口张力过大或缺损时，需行静脉移植。如果能够吻合2根以上静脉，则可提高再植成功率。

在通血等待期间需注意观察伤口渗血情况，如渗血量过大需及时干预，同时可让患者适当活动患肢，以免手术时间过长因体位不适引起血管痉挛，影响血供。在多指离断再植时，可先依次吻合各指动脉，在动脉均吻合通血后再吻合静脉，这样就无需专门等待，但必须保证止血带及时去除。当通血30～60 min后仍无法找到静脉时，此时只能放弃通过静脉吻合重建静脉回流，而采取其他诸如：a)甲床小切口或指腹侧切口放血；b)动脉静脉化；c)扩大末节指骨髓腔利用髓腔内静脉回流系统；d)水蛭吸血等方法来重建静脉回流，以利断指再植成功[6]。

1.3 术后处理 术后伤肢行石膏托固定制动，绝对卧床1周，保持病房室温在25℃，烤灯保暖。同时行“三抗”及镇痛治疗，密切观察血运及伤口渗血情况。2 周后拆线，拆除石膏并行关节功能锻炼。

2 结果

术后断指再植成功21指，失败3指，成功率87.5%，所有病例均在一期手术完成，未再行手术探查。术后未出现静脉回流障碍，因此不需要行甲床切口或指腹侧切口放血治疗。术后随访10～14个月，平均12个月，观察再植指外形，并按照英国医学研究会(british medical research council，BMRC)系统标准，评定再植指感觉恢复情况；参照手指总主动活动度(total active movement，TAM)系统标准，评定手指各关节活动度并测量远端指间关节活动度[7]。结果表明：除4例Ⅳ型断指行关节融合，2例Ⅱ型断指由于甲基质破坏导致指甲畸形缺如，5例指体出现轻度萎缩、变细。其余外形理想，深感觉存在，痛、温觉及两点辨别觉均有不同程度恢复，远指间关节活动度基本恢复。

典型病例为一50岁男性患者，因“钢板直接砸压到左示中指导致末节离断”入院，入院后予以利用静脉延迟吻合法行再植手术，术后断指存活，1年随访恢复良好(见图1～2)。

图1 术前外观示中指末节离断 图2 术后1年外观功能恢复良好

3 讨论

静脉回流对断指再植的成活具有重要意义，良好的静脉吻合可提高断指再植的成活率。但对于手指末节离断而言，由于末节指体的静脉位于掌侧真皮层下与皮下脂肪层间，管径小、管壁薄，并且常存在解剖变异等情况，伤后易出现皱缩，导致可供吻合的静脉难以找到，从而影响静脉回流的建立。因此在无法顺利找到静脉断端时，可松开止血带让动脉通血后，延迟30～60 min，血液回流使静脉充盈、管径恢复后再行吻合。这种方法在2005年由Koshima首次提出，该方法提高了末节再植的成功率[3，8]。然而，Koshima的方法需要延迟18～24 h的时间，并且前后需经历两次手术，而过长的等待时间不但加大了出血量，给患者造成不必要的经济及心理负担，并对临床护理工作造成较大压力，同时大量的出血在局部形成血肿容易压迫动脉从而造成动脉栓塞导致再植失败。根据我们的研究，在等待30～60 min后进行静脉吻合，可以得到同样的效果，并且可以减少病患的痛苦、降低输血的可能。

我们的研究，在再植的24指中出现3指失败，Ⅱ型2指，Ⅲ型1指，均为绞轧伤。其中Ⅱ型成活率为50%，Ⅲ型成活率为91.7%，Ⅳ型成活率为100%。由此可以看出静脉管径大小对再植成功率有很大影响。末节指体指动脉弓以远区域静脉由于壁薄，管径纤细，一般小于0.3 mm，数量少，伤时伴有严重撕裂。该区可供吻合的静脉少，即使勉强吻合，也容易栓塞，再通率低，因而该区断指再植成活率较低。而远指间关节至指动脉弓区域的静脉数量多，且管径>0.3 mm，在动脉通血充盈后利于寻找，并且管径可增加0.1 mm或更多，易于吻合，故该区成活率高[9-10]。此外，由于指体挫伤严重、清创不彻底、血管外膜处理不当，且血管吻合时张力过大、吻合口扭转、血管受压、栓塞等因素均是造成再植失败的原因[1，11]。当动脉处于卡压状态供血时，由于有效灌注减少，导致指体营养不良，成活后出现外形差、甲床坏死、指甲畸形、感觉恢复慢及关节活动度差等不良转归。

由于末节指体软组织少，对缺血、缺氧的耐受性强，较少的供血也能维持存活，并且3～5 d即可建立侧支循环，因此彻底的清创及高质量的血管吻合是提高再植成功率的关键，也是必要的前提保证[12]。通过静脉延迟吻合，静脉充盈后管径可增加0.1 mm或更多，易于吻合，并使吻合质量得到提高。即使血管损伤严重，存在大段缺损，只要能够在离断指体中找到静脉，就可通过静脉移植重建静脉回流，降低血管危象的发生率。并且可以通过缝合更多的静脉，降低断指内血管压力，更好的重建血循环系统[13]。

该方法操作简便易行，成功率高，只要医师熟练掌握显微缝合技术就可进行，无需特殊显微技术，在基层医院便于开展。当然该方法也存在一定的缺点。首先，动脉吻合后通血失败，导致该方法不能很好的进行；其次，在进行再植时静脉不能立即吻合，需要额外的等待时间，期间组织渗血多、患者对手术的应激反应及心理变化也会对断指的存活产生不同程度的影响。所以，对显微缝合技术的熟练掌握、术前充分的沟通说明、术中细致的操作以及术后的良好护理、心理辅导对再植的成功缺一不可。

综上所述，末节断指再植时静脉延迟吻合可使皮下静脉更容易找寻、吻合，提高手术成功率，是治疗末节断指的一种有效的手术方法。