改良弹性髓内钉技术治疗儿童股骨转子下骨折疗效分析

齐昊，付昆，纪志华，云大科，焦拓，郑建超

(海南医学院第一附属医院关节创伤外科，海南 海口 570100)

儿童股骨转子下骨折在儿童骨折总量中相对少见，据报道其发生率为4%～10%[1]。既往对于儿童股骨转子下骨折，多采用牵引、髋部人字石膏固定、外固定支架、切开复位克氏针或钢板内固定等治疗。近年来，越来越多的骨科医师认识到微创固定和早期活动的优势，髓内钉技术逐渐受到临床医师的推崇，在欧洲和北美洲钛制弹性髓内钉(titanium elastic nail，TEN)已成为治疗儿童长骨干骨折的主要手术方式[2]。目前，在国内使用TEN治疗儿童股骨转子下骨折的临床报道逐渐增多，但临床疗效差别较大[3]。本文回顾性分析海南医学院第一附属医院2013年6月至2018年6月，采用改良TEN技术治疗18例儿童股骨转子下骨折的临床资料，进一步探讨TEN治疗儿童股骨转子下骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例，男11例，女7例；年龄4～14岁，平均7.6岁。体重25～58 kg，平均30.6 kg。左侧10例，右侧8例。受伤原因：车祸伤12例，高处坠落伤4例，跌摔伤2例。均为新鲜闭合损伤，15例为单一骨折，3例因车祸合并其他部位骨折。所有骨折均符合儿童股骨转子下骨折诊断标准，按Seinsheimer分型[4]：Ⅱ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。受伤至手术时间1～5 d，平均2.8 d。

1.2 手术方法 在术前正侧位X线片上测量股骨髓腔最小直径之和减去1 cm，并将结果除以2，该测量值即为所选用的弹性髓内钉直径。将髓内钉预弯为弧形，弧高约为髓腔直径的3倍。

患儿全麻或硬膜外麻醉后，仰卧于牵引床上，在C型臂透视下使用牵引床进行闭合手法复位(如患儿肢体细小可术中手法牵引复位)，透视下观察骨折复位情况，直至复位满意，并牵引维持；术区常规消毒铺巾，取大腿远端内外侧长1～2 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下筋膜，剥离至骨面，透视下在距离骺板上方2～3 cm处开口，先从外侧插入1枚TEN，调整方向使其通过骨折断端，继续插入将其近端置于股骨大转子突起处；同样方法在内侧插入1枚相同直径的TEN，使其近端朝向股骨颈，将其近端放置于距股骨头骺板1～2 cm处；C型臂透视见骨折复位固定满意后，剪断钉尾，保留钉尾长度0.5～1 cm以利于骨折愈合后TEN的去除。如术中C型臂透视见骨折稳定性欠佳，可予第3枚TEN增加骨折稳定性。18例患儿中有2例自大转子顺行置入第3枚TEN，3例自股骨远端内侧逆行置入第3枚TEN。

1.3 术后处理及疗效评估 部分患儿术后行石膏固定4～6周，术后第3天即鼓励患儿在床上行患肢膝功能锻炼，定期复查X线片，见有大量骨痂形成后即开始部分负重，逐渐过渡到完全负重。术后复查X线片，视骨折愈合情况取出TEN。根据Flynn等[5]提出的股骨骨折的疗效评价标准对术后患肢功能进行评价(见表1)。

表1 Flynn疗效评价标准

2 结果

所有患儿术后切口均一期愈合，无切口感染及神经血管损伤发生。18例患儿术后均获得随访，随访时间10～34个月，平均18个月。骨折愈合时间8～16周，平均10.5周。2例患儿术后出现钉尾激惹症，内固定取出后症状消失；2例粉碎性骨折患儿术后出现患肢短缩，1例短缩1.0 cm，1例短缩1.5 cm，随访34个月后双下肢等长。随访过程中无弹性髓内钉折断、骨折不愈合、骨骺早闭、股骨头坏死、再骨折等并发症发生。所有患儿骨折愈合后均行走正常，双侧髋、膝功能对比无显著差异。末次随访时，采用Flynn评价标准对患肢功能进行评价，优14例，良4例，优良率100%。

典型病例为一7岁男性患儿，因摔伤至右大腿疼痛并活动受限2 h入院，诊断为右股骨转子下骨折(Seinsheimer分型Ⅴ型)。入院后急诊行右股骨转子下骨折闭合复位髓内钉内固定术，术后4周即下地行走，术后2个月复查X线片见骨痂大量生长、骨折线模糊，取出内固定物后恢复正常活动。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前正侧位X线片示SeinsheimerⅤ型股骨转子下骨折

图2 术后3 d正侧位X线片示骨折对位对线良好

图3 术后2个月正侧位X线片示骨痂大量生长、骨折线模糊

图4 内固定物取出后半年，正侧位X线片示骨折已完全愈合

3 讨论

3.1 儿童股骨转子下骨折的定义 股骨转子下骨折在成人中定义为小转子下5 cm以内的所有骨折，而对于儿童股骨转子下骨折既往有多种定义(股骨近端1/3骨折，股骨近端1/4，小转子下2～3 cm骨折)。考虑到儿童股骨长度随着年龄的增长而变化，Pombo等[6]提出了儿童股骨转子下骨折的动态定义，即使用百分率=(小转子至骨折线的距离/股骨全长)×100%，如此结果小于10%，则此骨折即属于儿童股骨转子下骨折。

3.2 儿童股骨转子下骨折的特征及内固定选择 儿童股骨转子下骨折多由高能量损伤所致，骨折线多位于内收肌止点的近端，骨折近端受髂肌、腰大肌、臀中小肌以及外旋肌的牵拉常发生外展、外旋、前屈移位，骨折远端受内收肌牵拉向内后方移位，因此，骨折复位后很难维持。另一个重要原因是此处骨折类型多种多样，如长斜型或螺旋形骨折，通常需要细心制定治疗方案才能取得较好疗效[6-7]。由于儿童股骨近端生长塑形能力较股骨干差，如寄希望于术后通过塑形来纠正短缩、成角畸形，将使内固定失败率增加，因此儿童转子下骨折复位要求较高；转子下区域是应力集中区，负重使内外侧分别产生强大的压应力和张应力，容易导致内固定失败[8]。上述因素决定了儿童股骨转子下骨折治疗的复杂性。

传统儿童股骨转子下骨折多采用牵引及髋部人字石膏固定，石膏固定使患儿卧床时间明显延长，且难以维持复位，易导致骨折畸形愈合、双下肢不等长等严重并发症[9]。外固定支架术后存在钉道感染、髋膝关节僵硬等并发症，且护理难度较大。克氏针强度有限，只能维持部分骨折复位稳定性，且存在损伤骨骺的风险[10]。钢板固定具有解剖复位、早期功能锻炼等优势，但其开放手术创伤大、出血多，术后发生骨骺损伤、骨折延迟愈合的概率较高[11]。因此，保守治疗和切开复位内固定并不适合儿童股骨转子下骨折。

3.3 TEN的优点及置钉技巧 TEN通过预弯后插入髓腔对骨骼形成三点支撑，将弹力转化为压力，以维持骨折复位后的稳定性；同时允许骨折端在轴向微动，可刺激局部骨痂形成，有利于骨折的愈合[12]。TEN在C型臂透视下闭合复位插钉，可有效避免对骨骺的损伤，减少对骨折端血运的破坏，使术后骨折不愈合、股骨头坏死概率显著降低[13]。TEN采用微创置钉，手术切口较小，且钉尾置于皮下，骨折愈合后内固定取出简单，对儿童的生理及心理影响较小。由于以上诸多优势，使TEN逐渐成为儿童股骨骨折的首选治疗方案。

儿童股骨转子下骨折由于其解剖的特殊性，手术操作时需注意一些技巧，如不能熟练掌握这些技巧，将导致术后并发症发生率增加。Flynn等[5]使用TEN治疗9例儿童股骨近端1/3骨折的患儿，术后5例出现成角畸形>5°，2例复位丢失，因此认为TEN治疗儿童股骨转子下骨折不是最佳的内固定方式。分析其术后出现成角畸形及复位丢失的原因，发现与其置钉位置有关，将1枚钉头朝向股骨大转子远端，另1枚钉头朝向股骨距，使2枚钉头处于同一水平，这就导致TEN抗剪切及抗旋转能力减弱，造成术后成角及复位丢失。Pombo等[6]改良了置钉技术，将外侧TEN钉头尽量置入大转子突起处，内侧钉头置入股骨颈内，直至距离骺板约1 cm处；其使用改良置钉技术治疗13例儿童股骨转子下骨折的患儿，无一例出现成角及复位丢失，治疗效果满意。本文采用同样技术治疗18例患儿，无一例出现成角畸形及复位丢失，与Pombo等研究结果相同。由此可见，对于儿童股骨转子下骨折置钉技术至关重要，术中应尽量将钉头向近端放置，使2枚钉头远离，以控制旋转及成角，增加骨折复位后的稳定性。

对于术中置入2枚TEN稳定性仍欠佳的骨折，可予第3枚TEN增加骨折稳定性。18例患儿中有2例自大转子顺行置入第3枚TEN，3例自股骨远端内侧逆行置入第3枚TEN，使其钉头朝向股骨距水平。术后置入3枚TEN的患儿均未行石膏固定，5例患儿无一例出现成角畸形及复位丢失，均取得较为满意的临床疗效。因此，我们认为对于术中复位欠佳的骨折，必要时可置入3枚TEN增加骨折稳定性，但本研究病例数较小，尚需生物力学研究、前瞻性研究以验证上述结果。

3.4 TEN治疗儿童股骨转子下骨折术后相关并发症分析 a)肢体不等长。Gogi等[14]使用TEN治疗29例儿童股骨干骨折，随访1年后发现有15例出现患肢延长，4例出现患肢短缩，继续随访至术后3年发现只有3例存在肢体不等长。他认为TEN治疗儿童股骨干骨折术后出现肢体不等长很常见，但随着时间的推移，下肢不等长会逐渐消失。Salem等[15]研究认为患肢延长主要见于横行骨折，骨折后局部出血、创伤或手术刺激局部生长因子的释放，导致骨骼过度生长而延长；患肢短缩主要见于螺旋型或粉碎性骨折，患儿术后过早负重导致患肢缩短；术中仔细操作、术后加强管理，可使其发生率降低。蔡攀等[16]认为在行走过程中骨盆可代偿2 cm以内的下肢不等长，对于骨折未损伤骨骺的患儿，2 cm以内的短缩或延长会在患儿负重后逐渐纠正。本组18例患者中，2例出现患肢短缩，均<2 cm，术后不影响行走，随着随访时间的延长短缩逐渐消失。b)术后成角畸形。Narayanan等[17]使用TEN治疗79例儿童股骨骨折，术后有8例(10.1%)出现成角畸形，术后随访发现无外观畸形及功能受限。王照东等[8]认为对于<10°的成角可通过骨折塑形自行纠正。本组患儿无一例出现成角畸形，其发生率明显低于Narayanan等的研究，分析其原因为本组患儿术中均采用改良置钉技术、部分使用3枚TEN固定、术后予髋部人字石膏固定有关。c)钉尾激惹症。Salonen等[18]认为钉尾激惹症是TEN术后最常见的并发症，其发生率与钉尾长度和折弯有关。本组有2例术后出现钉尾激惹，在内固定取出后症状消失，术者的操作熟练程度与术后激惹症发生相关，术中保留钉尾<1cm且不折弯可减少激惹症的发生。

3.5 TEN的局限性 有文献报道弹性髓内钉的疗效与患儿年龄及体重有关[19-20]。Canavese等[19]和Andreacchio等[20]报道对于年龄>11岁或体重>49 kg的大龄儿童使用TEN术后并发症发生率明显增加。而潘骏等[21]认为使用TEN治疗大龄儿童股骨转子下骨折疗效满意，值得临床推广应用。本组中有3例年龄>11岁，5例体重>49 kg，这些患儿术后均取得满意疗效，总结经验后认为对于大龄儿童使用TEN术前应做好预案，术中采用改良置钉技术，必要时可采用3枚TEN固定，术后应制定详细的功能锻炼方案。

综上所述，TEN治疗儿童股骨转子下骨折具有操作简单、微创、术后并发症少等优点，只要熟练掌握术中复位及改良置钉技巧，术后加强管理，均能取得满意的临床疗效。