前路病灶清除植骨融合联合经皮椎弓根螺钉治疗胸腰椎结核

李卫平，荀传辉，盛伟斌，郭海龙

(新疆医科大学第一附属医院脊柱外科，新疆 乌鲁木齐 830054)

发展中国家结核病不仅处于高发状态，同时也是非创伤性致瘫原因。2010—2011年新疆肺结核患病率均高于2010年全国肺结核调查的患病率[1]。由于大多数脊柱结核早期病变局限、椎体破坏轻微，经保守抗结核药物治疗、充分休息、合理营养均可取得良好的临床疗效[2]。若椎体骨质破坏加重，造成椎体不稳，脊柱后凸畸形，椎旁大量寒性脓肿，脊髓压迫出现神经系统症状时均应积极行手术干预，合理的手术方案12也是提高治愈率的关键。本文通过总结我科2015年12月至2017年1月接受前路病灶清除同种异体骨植骨融合术联合后路经皮椎弓根螺钉的28例多节段或跳跃性胸腰椎结核患者资料，回顾性分析其短期疗效及并发症，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共28例患者，男17例，女11例；年龄18～78岁，平均(44.25±16.6)岁。L1～54例，T7～93例，L4～S13例，T9～115例，T6、T8、T91例，T11～L1、L3～41例，L3～4、S11例，T8～104例，L1、L3、L41例，T12～L25例。随访时间至少为12个月。单侧椎旁脓肿5例，双侧椎旁脓肿3例。脊髓损伤按美国脊髓损伤协会(Amenican spinal injury association，ASIA)分级，B级14例，C级12例，D级2例。患者的人口学资料及基线资料的比较，差异均无统计学意义，且术前术后收集的影像学资料，实验室数据具有可比性。所有手术均由同一术者完成。

手术纳入标准：结核病灶集中于下胸椎及腰椎；病变累及3个或3个以上椎节(2个运动单元)伴大量脓肿、神经损害；脊柱后凸角度≤20°；多节段脊柱结核类型为连续型和非连续型(跳跃型)。

手术排除标准：结核病灶集中于上胸椎及以上；单节段结核；长期卧床，一般状况差，耐受力低；脊柱后凸角度>20°。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前常规四联抗结核2～4周，结核中毒症状减轻，患者血沉下降，排除心、肺疾病后行手术治疗。血沉不能作为判定手术时机的唯一标准，有些患者结核中毒症状严重，血沉下降缓慢，为了尽快控制病情，可以在血沉有明显下降趋势时进行手术，不一定局限于红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)在40～60 mm/h或化疗满3周后方可行手术治疗[3]。

1.2.2 前路病灶清除植骨融合术 全麻下患者取健侧卧位，由脓肿、骨质破坏者或严重的一侧进入。沿肋骨走行作斜切口，切除1～2根肋骨后切开膈肌在肋膈角的附着部，胸膜外侧前方显露。切断膈肌角时胸膜反折处用“花生米”钝性分离，避免损伤胸膜。腰椎采用平卧位，常规作腹部倒“八”字斜切口，腹膜外前路显露。将椎旁死骨、脓液、干酪样物质、病变侵犯的椎间盘组织及坏死的、炎性肉芽组织彻底清除。彻底清除对侧病灶，对其中破坏严重的病变椎体予以大部或完整切除。病变累及3个及3个以上椎体者切除2个病椎。标本常规送病理检查再次得到微生物学确诊[4]。椎管充分减压，撑开、松解椎体间挛缩带(注意避免过度用力，以防止损伤脊髓神经、大血管)，病变切除部位常规置入链霉素干粉1～2 g。放平腰桥，准确测量缺损的椎间高度，选用大块三面皮质同种异体骨紧密填塞植入椎体间，其周围用明胶海绵填塞，经C型臂X线机透视固定满意后，冲洗切口，置入胸腔闭式引流或腹腔引流[5]并固定，逐层缝合伤口。

1.2.3 后路经皮椎弓根螺钉内固定术 患者取俯卧位，常规消毒铺巾。在C型臂X线机透视下定位病变椎体及椎弓根，并在体表标识。以相应固定的椎弓根体表标识点为中心分别作纵形切口，长约1.5 cm，切开深筋膜、钝性分离椎旁肌，直达进钉点，将穿刺导针穿入椎弓根。透视下确定进针方向及合适深度后沿导针经皮植入椎弓根螺钉，将测量长度准确的连接棒根据胸腰椎正常生理弧度进行预弯后经皮植入，并旋转连接杆进行矫形。再次经C型臂X线机透视固定满意后，冲洗切口，逐层缝合并包扎防止污染[4]。

1.3 术后处理 术后常规行心电监护，术后3～5 d拔除引流管(引流量≤50 mL/d)，术后第1天开始在床上坐立并行功能锻炼，并辅以支具下地行走(术后佩戴支具3个月)，且术后第1天继续口服四联抗结核药物化疗，由于术中病灶处已置入链霉素，术后口服抗结核药物12～18个月(仍需参考血沉值)，并加强营养支持治疗。术后5～7 d复查相关X线片确认内固定稳定无异常后遵医嘱离院，嘱患者每月复查ESR、C反应蛋白、肝肾功，术后1个月、3个月、6个月、12个月复查手术节段的正侧位X线片、CT或MRI，待血沉连续三次正常后可停药[6]。

1.4 随访及疗效评价 对患者术中出血量，手术时间，住院天数，手术前后1个月、3个月、6个月、12个月ESR数值，X线片上Cobb角(侧位片上受累椎体上方第1个正常椎体的上缘延长线与下方第1个正常椎体下缘延长线的交角)；融合率(Suk标准)；治愈率；术后1 d、7 d、30 d的疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，神经功能变化(AISA标准)；术后并发症(脊髓神经损伤，置钉偏内、偏下，内脏及大血管损伤，螺钉与导针成角，内固定松脱)进行统计和分析。

本文采用Suk骨性融合标准判定植骨融合情况，a)坚固融合：连续性骨小梁、屈伸应力X线片出现节段间小于4°的活动；b)可能融合：连续性骨小梁不明确、在相邻融合节段间小于4°的活动；c)不融合：未见连续性骨小梁、融合区有间隙或骨小梁观察不清及屈伸应力侧位椎体X线片活动度大于4°。

2 结果

28例患者手术时间平均(188.9±32.5)min，术中出血量平均(599.2±80.3)mL。疼痛VAS评分术前平均(3.26±1.01)分，术后1个月平均为(1.48±0.75)分，差异有统计学意义，同种异体骨28例，术后可能融合率85.7%，术后3个月坚固融合率25%，术后6个月坚固融合率67.9%，12个月时融合率92.6%。随访期间所有患者的内植物均保持安全、有效，无植入物松动、移位。未出现脊髓神经损伤，置钉偏内、偏下，内脏及大血管损伤，螺钉与导针成角，内固定松脱等并发症。末次随访时有1例失访，27例患者术后ASIA分级，D级6例，E级21例。手术前后血沉、VAS、Cobb角、术后其丢失率、矫正率比较见表1。

表1 手术前后血沉、VAS、Cobb角、术后丢失率、术后矫正率比较

典型病例为一71岁女性患者，以“腰痛及下肢无力3个月”入院，诊断T9～11椎体结核伴椎旁脓肿，术前全脊柱正侧位X线片及CT、MRI可见患者胸椎椎体骨质破坏，并有大量椎旁脓肿，完善相关检查后行一期前路病灶清除大块三面同种异体骨植骨联合后路经皮椎弓根螺钉内固定术，术后1周复查全脊柱正侧位X线片可见患者后凸角度纠正，内固定位置良好，术后1个月复查全脊柱正侧位X线可见患者内固定位置良好，术后12个月复查CT及全脊柱正侧位X线片可见患者骨块出现吸收，术区无复发，内固定位置良好，术后16个月复查CT及全脊柱正侧位X线片可见患者骨块融合，内固定位置良好(见图1～3)。

图1 术前正侧位X线片示胸椎椎体骨质破坏图2 术后1个月正侧位X线片示内固定位置良好图3 术后16个月正侧位X线片示骨块融合

3 讨论

脊柱结核可以通过抗结核药、支具等保守治疗，然而当出现多节段或跳跃性脊柱结核时，脊髓神经受损、椎旁脓肿、后凸畸形进行性加重时则必须手术干预治疗[4]。选择合适的术式对成人脊柱结核进行“个体化”治疗，目前争议较多。目前多节段或跳跃性胸腰椎结核手术方法主要包括：前路、后路、前后联合入路，而如何选择合适的手术方式目前仍存在争议[7]。前路病灶清除内固定术能重建脊柱的前、中柱，有效维持脊柱椎间高度，恢复并增强脊柱的抗弯、抗压强度，然而前路内固定术后脊柱的稳定性较差；后路经椎弓根螺钉内固定术虽可进行牢固的固定，有效地矫正后凸畸形，但对病灶清除，前方结构重建较差。而前路病灶清除联合后路经皮椎弓根螺钉内固定可以达到良好的手术目的。

3.1 传统前路病灶清除植骨融合内固定术 前路病灶清除植骨融合内固定术能够彻底清除病灶、重建短节段脊柱的前、中柱，有效维持脊柱椎间高度，恢复并增强脊柱的抗弯、抗压强度，稳定脊柱的前屈功能，有效地矫正后凸畸形[8]。但由于应力集中于前中两柱，术后脊柱旋转或椎间隙增大时，植骨块可能会移动、脱出，更容易发生椎体高度的下降和矫正后凸角度的丢失，并且当椎体累及数目较多、跨越长节段、后凸角度大时，前路支撑力难以达到后路矫形的效果[9]。

3.2 后路切开复位椎弓根螺钉内固定术 后路经椎弓根内固定术，贯穿脊柱三柱、通过双侧椎弓根钉棒实现椎间隙撑开和矫形，每侧钉棒承载强度小于前路内固定，不易疲劳，抗旋转、抗屈曲能力更强，维持矫形效果更持久，角度丢失也较小[2]。通过后方有限的操作通道实现前中柱充分、牢靠的支撑植骨才是一期后路手术的关键所在[10]。术后易出现腰椎失败综合症，广泛肌肉剥离、牵拉、损伤；后方韧带复合体破坏，术后椎旁肌失神经性萎缩，造成手术成功，治疗失败；且单纯后路切开由于暴露范围有限，不能直视下处理病灶，存在病灶清除不彻底的可能，残留死腔，尤其是椎体前方病灶清除相对困难而存在术后结核复发甚至感染性脑脊髓膜炎的隐患；长节段大块植骨困难；手术经后路咬除椎板进行病灶清除，不但破坏后柱正常结构，使得脊柱趋于不稳，术中发生脊髓损伤、术后硬膜、神经根与周围组织黏连风险也较高[2]。

3.3 前路病灶清除联合后路经皮椎弓根螺钉内固定术 当出现连续多个椎体破坏时，由于移植物的跨度超过2个间盘的空间，单纯前路的移植物及内固定已经不能提供预期的稳定、内固定作用，此时需要根据病椎骨质好坏决定后路椎弓根钉置入的节段位置、置入的数量，从而增加螺钉的把持力，达到维持脊柱稳定的目的[11]。

胸腰椎结核椎体破坏严重、稳定性差、严重或进行性后凸畸形、椎旁有较大寒性脓肿、流注脓肿以及窦道形成、有脊髓神经功能障碍者，脊柱结核破坏区域主要集中在前中柱，很少破坏椎弓根、棘突等附件[12]，可采用前路病灶清除植骨融合联合后路经皮椎弓根螺钉内固定术。该手术术中对后方椎旁肌肉及回旋肌等破坏均较小，出血量也较少，术中透视可给术者提供合适的椎弓根螺钉入钉点，减少螺钉位置不对的风险，通过一期完成微创、畸形矫正、稳定重建、减少患者住院时间、促进患者早期下床活动，同时也可达到预防体位变换时植骨脱出及切口深部感染的目的[13]。经皮椎弓根螺钉系统不直接与病灶接触，不会发生异物反应、切口长期不愈、感染向后方蔓延等风险，并且该术式远期治愈率及融合率均较好，且联合抗结核药物可以实现疼痛快速缓解，早期康复锻炼[4]，甚至后期骨融合后可将后路经皮椎弓根内固定去除。

经皮椎弓根螺钉内固定初期需面临术中辐射暴露较多，手术时间相对延长，矫形能力相对有限，可能损伤周围脏器及神经等问题[13]，但每种技术的学习都需要一个周期，遵循学习曲线规律，经过不断的学习总结，均可实现术中降低辐射暴露量，明显缩短手术时间的目的。

3.4 本组病例的不足 手术时间相较开放手术长；应注重术后综合治疗，预防复发；随访时间不足，部分病例还未达到骨性融合。

综上所述，脊柱多节段结核致畸、致残程度严重，手术耐受性差，严格把握手术指证以及手术方案是脊柱外科医生面临的重要问题。一期前路病灶清除大块同种异体三面皮质骨支撑植骨联合后路经皮椎弓根螺钉内固定术不仅可创伤小，矫正畸形，解除神经压迫，患者也可早期康复，最终病情严重的脊柱结核患者可通过尽可能小的切口达到病灶清除，结核控制，恢复脊柱功能等目的，最终以最小的手术切口获得最好的手术效果，让结核患者获得最大益处。