生物型全髋关节置换术治疗股骨颈骨折术后引流对围术期失血量的影响

高源，张志强

(1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二临床医学院骨科，山西 太原 030001)

股骨颈骨折的发病率逐年升高，严重影响患者及其家人的生活质量，同时也给医疗保健系统带来沉重负担。据报道，美国每年大约有25 000名患者被诊断有股骨颈骨折，医保费用超过44亿美元[1]。随着生物力学研究的深入、假体设计的更新以及手术技术的不断改进，全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)逐渐成为治疗股骨颈骨折的主要方法之一，其在治疗股骨颈骨折时表现出如下优点：允许患者术后早期下地活动，充分缓解患者的疼痛，明显提高患者的生活质量[2-4]。

长期以来，THA术后放置伤口引流管是许多骨科医生的常规操作。随着THA在我国的逐渐普及，外科微创、无菌技术的提高以及近年来加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的推广，关于THA术后是否需要常规进行伤口引流的争议日益增大[5-6]。传统观点认为，由于术中扩髓出血较多且止血较为困难，遂应对术区进行引流来促进术后出血的排空，以防止血肿及深部感染的形成，促进伤口愈合。但也有学者认为，引流导致了伤口内血肿填塞作用消失，可能使伤口内压力下降导致伤口出血量增加，使得输血率增高，并可能造成伤口感染等并发症[5-6]。本文收集82例接受THA治疗的股骨颈骨折患者的临床资料进行回顾性分析，将无引流组与常压引流组进行比较，旨在观察THA治疗股骨颈骨折引流与否对术后失血量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年10月至2018年8月，因股骨颈骨折(闭合性)在山西医科大学第二临床医学院骨科行初次、单侧生物型THA治疗的患者共82例，分为两组，无引流组44例，男26例，女18例；平均年龄(70.68±5.40)岁。常压引流组38例，男15例，女23例；平均年龄(71.29±6.46)岁。比较两组的临床资料，差异无统计学意义，具有可比性(见表1)。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：a)确诊为单侧闭合性股骨颈骨折，手术采用生物型全髋关节假体；b)麻醉方式采用腰硬联合麻醉；c)术前10 min及术后6 h静脉滴注氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)各1 g[7-8]；d)无严重内科疾病；e)由同一组医师完成手术，皮肤切口长度在10～20 cm；f)术后接受相同的抗凝、镇痛方案。排除标准：a)股骨颈合并周围部位骨折；b)凝血功能障碍；c)患肢在术前发生深静脉血栓或因合并其他内科疾病服用阿司匹林等抗血小板药物或其他抗凝药物者；d)老年痴呆等医从性差的患者；e)术中再发骨折；f)术后因并发症转他科治疗。

表1 两组患者的临床资料比较

1.3 手术方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉，术前30 min预防性使用抗生素(头孢呋辛)，术前10 min静脉滴注TXA 1 g。取髋关节后外侧入路，切断梨状肌及其他外旋肌群，显露股骨颈和髋臼，尽量保留关节囊。于小粗隆上方1.5 cm处截除股骨颈，取出股骨头。先行股骨髓腔开髓，依次用髓腔锉扩髓，直至松紧合适，纱布填塞髓腔。修整打磨髋臼，前倾定位并安装髋臼假体，压配牢固，填入髋臼衬试模。安置合适的股骨柄及股骨头试模。复位检查关节活动及头颈试模的覆盖情况。满意后置入相应聚乙烯或陶瓷内衬、头及股骨柄假体。复位再次检查关节活动及假体头的覆盖情况。术中严格止血，小出血点使用电凝止血，较大出血点用丝线结扎。术毕冲洗切口，未见明显活动性出血点后，修复固定梨状肌止点，缝合外旋肌群及关节囊。非引流组不放置引流管；常压引流组于关节腔内置引流管1根，接常压引流袋。逐层关闭切口。

1.4 术后处理 术后常规抗感染(抗生素均为头孢呋辛)、积极镇痛(镇痛药均采用塞来昔布)治疗，术后6 h静脉滴注TXA 1 g，保持引流管畅通。术后第1天早晨复查血常规、肾功能、电解质；当血红蛋白(hemoglobin，Hb)<100 g/L并结合贫血的临床症状或当Hb<70 g/L、红细胞压积(hematocrit，Hct)<0.25时给予输浓缩红细胞。术后24 h开始口服利伐沙班(10 mg，Qd)。术后24 h拔除引流管，因为术后24 h是引流量最大的时期。从术后第2天起，所有患者行相同的康复训练。术后第3天早晨再次复查血常规、电解质等。

1.5 观察指标及计算方法 记录患者术前的身高及体重；手术皮肤切口长度；术前、术后(第1、3天)血红蛋白值、Hct；术前及术后第3天各组患者患侧大腿根部周长；两组患者术中、术后输血人数；术后发生吸收热的例数；同时记录有无伤口感染或异常渗出；观察引流组的引流液性状。

Mercuriali’s法计算术后第1、3天红细胞总丢失量。通过Nadler方程计算患者总血容量，总血容量=k1×身高(m)3+k2×体重(kg)+k3(男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 333)。术后第1天红细胞总丢失量=总血容量×(术前Hct-术后第1天Hct)+术中自体和异体输血量；术后第3天红细胞总丢失量=总血容量×(术前Hct-术后第3天Hct)+术中自体和异体输血量+术后异体输血量[9]。

术后第1、3天血红蛋白改变量计算。术后第1天血红蛋白改变量=术前Hb-术后第1天Hb+术中输血Hb改变量；术后第3天血红蛋白改变量=术前Hb-术后第3天Hb+术中输血Hb改变量，术后输血Hb改变量(按每输1U红细胞血液提高约5 g/L血红蛋白计算)。

2 结果

所有患者切口均为甲级愈合，无任何患者出现明显的患肢肿胀、皮下血肿以及因疼痛而拒动等情况。引流组的引流液均为血性液体。两组患者中各有2例出现烦躁不安或心悸(均考虑为血容量不足所致)，均在补液等对症治疗后缓解。无引流组2例(4.5%)、常压引流组6例(15.8%)接受异体输血。从输血率来看，两组间无统计学差异。对两组患者术后第3天患侧大腿根部周长较术前的增量、术后吸收热的发生率进行比较，无统计学差异(见表2)。常压引流组患者的血红蛋白变化值在术后1天高于无引流组，但总失血量与无引流组比较差异无统计学意义；而在术后第3天，其血红蛋白变化值、总失血量均高于无引流组(见表3～4)。

表2 两组患者术后相关并发症的比较

表3 两组患者术后总失血量比较

表4 两组患者术后血红蛋白改变值比较

3 讨论

3.1 本研究的背景和设计思路 在ERAS理念中，引流管及引流口可能成为细菌侵入的通道，并有可能引起患者术后贫血加重。另外，放置引流管还会加重患者的心理负担，造成患者行动不便以及增加意外脱落的风险，不利于患者的早期功能锻炼，延长住院时间，并且对THA术后患者使用止血带和加压敷料比较困难。如果可以证明不引流的安全性和有效性，就可以优化术后管理，加快患者的康复，并提高患者的舒适度及满意度。

关于THA术后引流方式对患者术后并发症的影响，不少学者进行了负压引流与无引流的对比[10-11]、高负压引流和低负压引流的对比[12]、负压引流与常压引流的对比[13]，但鲜有关于无引流与常压引流对比的报道，并且近年来的ERAS理念认为THA术后放置负压引流管可能会增加出血风险并延长住院时间。故本研究旨在探讨生物型THA治疗股骨颈骨折术后无引流组与常压引流组的术后失血量差异。另外，笔者于研究中发现，由于计算显性失血量涉及到术中吸引量、冲洗量、纱布中积血量以及术后失血量(伤口引流量+渗出)等指标，测量上容易发生随机测量误差和偏倚，并且有研究表明引流管放置在筋膜下没有放置在关节腔内引流充分[14]，故本研究引流组的引流管一律放置在关节腔内，而失血量直接以总失血量进行数据分析。

3.2 THA术后失血因素及相关并发症 股骨颈骨折患者往往失血较多，其原因除了骨折本身可能造成的失血外，还有以下因素：在髋关节置换术中常因扩髓导致失血较多；术后过早下地、过度活动，也可造成出血增多。另外，有学者研究表明，生物型全髋关节置换术后引流量明显多于骨水泥固定型和混合固定型[15]。原因在于生物型假体与骨面接触间隙大，大面积的粗糙骨面缺少必要组织或水泥的压迫和填塞，遗留较大的渗血创面，造成术后贫血、关节内血肿形成，使得伤口内张力增加、疼痛加重、伤口延迟愈合、纤维瘢痕黏连，严重影响患者术后关节功能的锻炼和康复。并且深部血肿是细菌生长的良好培养基，过多的血肿可以增加关节深部感染的发生。以上风险让许多学者认为THA术后应进行引流。

3.3 关于引流对失血量影响的分析 Koyano等[16]的Meta分析显示，THA术后引流增加了输血需求，而在伤口血肿、肢体肿胀方面，引流组与无引流组间没有统计学差异。Zan等[17]随机对一部分THA术后患者的引流管进行夹闭管理(术后4 h再开放)，并与非夹闭组对比，结果显示夹闭组的总失血量、接受输血的人次以及输血的总单位都低于非夹闭组，因此认为THA术后4 h的引流夹闭减少了失血和输血需求。说明THA术后的持续引流可能会加重失血。

本研究的结果显示，常压引流组患者的血红蛋白变化值在术后1 d高于无引流组，但总失血量与无引流组的差异无统计学意义；而在术后第3天，其血红蛋白变化值、总失血量均高于无引流组，与上述诸多报道结果基本一致[16-17]。其原因可能是，由于引流管与外界相通，出血持续外流，使关节腔及假体周围等部位无法及时形成一定量的血肿来填塞止血。再加上术后的抗凝治疗和康复活动，遂造成过多出血。另外，Parker等[18]也指出引流组相对于非引流组的输血危险度=1.43(95%CI为1.19～1.72)，说明进行引流是输血的相关危险因素。von Roth等[19]指出，当不放置引流时，可以节约手术时间，进而可能减少术中失血，但其并未进行失血量的分析。Fagotti等[5]在研究中也发现无引流组的平均手术时间比引流组缩短了6 min。笔者认为，尽管手术时间差异可能与引流管的放置及固定有关，但这种微小差异可能不具有临床意义。另外，术后吸收热发生率在本研究无引流组与引流组间并未表现出统计学差异。可能原因在于患者术后住院时间的差异，患者离院后是否出现吸收热不得而知。而关于引流组与无引流组大腿围增量的差异，文献报道的结果并不一致[16]，这可能与随机测量误差和偏倚的存在有关，因为数据很容易受到测量的位置和大腿张力影响。而在术后输血方面，尽管本研究引流组的输血人数更多，但其输血率与无引流组并无统计学差异。

综上所述，生物型THA治疗股骨颈骨折术后不进行引流相对于放置引流管的总失血量更少，血红蛋白的下降值也更小，这种差异最大的可能就是引流本身造成的。而关于无引流组是否会使THA术后吸收热发生率升高的问题，目前鲜有文献报道，有待进一步研究。但术后吸收热常在短期内自行消退。据此，我们推荐THA治疗股骨颈骨折术后无需常规放置引流，以降低总失血量及术后血红蛋白下降值，避免输血风险及贫血相关并发症。另外，引流与否的术后远期贫血相关症状的差异有待进一步研究，但这种差异可能会随着患者自身造血的补充而失去统计学意义。