重症缺血性脑卒中病人血清泛素羧基末端水解酶1的变化趋势及其临床意义

脑卒中是造成永久残疾的常见病因，是全球的第二大死因[1]，其中缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)占87%[2]，在时间窗内可以进行静脉溶栓、动脉溶栓和血管内取栓等治疗，早期可以通过头颅CT、磁共振成像(MRI)等影像学、电生理、相关量表评分等方法评估病情及预后，大部分IS预后较好[3]。重症缺血性脑卒中(severe ischemic stroke，SIS)也是神经科常见疾病，重症缺血性脑卒中病人预后较差且常常需要进入重症监护病房。病情紧急危重、进展迅速，常引起较严重的意识障碍、肢体功能受损、言语障碍等神经功能缺损症状，可导致脑水肿、脑疝形成，并发症较多，易累及全身多处器官，可造成心跳、呼吸骤停，危及生命。准确敏锐地评估脑功能和损伤的细微变化对提高SIS病人的生存率及降低致残率有重要意义。但由于影像学检查很难在床边完成且价格较昂贵，神经电生理检查干扰较多等缺点受到很多限制。近年来分子标志物的研究已经在各种疾病中广泛应用[4]。

泛素羧基末端水解酶1(UCH-L1)是一种胞质去泛素酶，也称为特异性神经元蛋白产物9.5，是大量存在于神经元胞体中的一种可溶性蛋白[5]，与突触可塑性和稳态以及脑损伤后的自我修复机制有关[6-7]。许多实验和临床研究发现，创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI)和卒中后病人脑脊液(CSF)、血液中UCH-L1水平升高，且与疾病严重程度和预后显著相关性[8-9]。有研究表明缺血性脑卒中病人24 h内 UCH-L1血清水平较对照组明显增高，这可以说明UCH-L1是早期缺血性脑卒中的生物标记物[10]。本研究探讨血清 UCH-L1对于重症缺血性卒中的临床意义，动态观察33例重症缺血性卒中病人和26例非重症缺血性卒中病人血清 UCH-L1变化水平，分析不同病情程度、不同预后的重症脑血管病病人血清UCH-L1浓度，并分析其可能的发病机制，旨在为临床利用血清UCH-L1水平变化监测重症脑血管病病人病情变化、评估治疗效果和预后情况提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017年4月—2017年12月在山西省人民医院神经内科治疗的缺血性脑卒中病人59例，男39例，女20例；年龄33～80(63.23±12.92)岁；其中重症缺血性脑卒中(SIS组)33例，非重症缺血性脑卒中(Non-SIS组)26例。

1.2 纳入标准 ①年龄18～80岁；②发病后24 h以内入院；经头颅CT或MRI检查确诊为脑梗死。③重症缺血性脑卒中标准：某一主干或多支血管急性阻塞(大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎-基底动脉)，引起大面积或重要脑区急性缺血梗死。④急性意识障碍[格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分≤8分]；严重神经功能障碍[美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥17分]；需要气管插管和(或)机械通气；血流动力学不稳定；全面强直阵挛发作和(或)癫痫持续状态；全身脏器功能障碍，需要支持治疗。⑤病人/或家属签署知情同意书者。

1.3 排除标准 ①有证据表明发病时或近期伴有感染性疾病；②由脑外伤、血液病等引起的缺血性卒中病人；③同期正参与其他研究试验者；④病人或其家属未签署知情同意书。

1.4 临床信息评估 SIS组、Non-SIS组：根据《中国急性缺血性卒中诊治指南2014》选取急性缺血性卒中病人，根据纳入、排除标准确定SIS组、Non-SIS组。病情严重程度采用急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)评定。

1.5 血清UCH-L1水平的测定 分别在入院时、第1天、第3天、第5天、第7天抽取病人4 mL外周静脉血，常温静置20 min，3 000 r/min离心20 min后吸取上清液，于-80 ℃冰箱冷冻保存待测。采用酶联免疫吸附试验法检测血清中UCH-L1水平。试剂订购于上海江莱生物有限公司，酶标仪生产于美国宝特的synergy 4。

2 结 果

2.1 SIS组和Non-SIS组病人基本资料比较 两组性别、年龄及吸烟、饮酒比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；高血压病、糖尿病、高脂血症的患病率比较差异也无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 SIS组、Non-SIS组病人基本资料比较

2.2 SIS组、Non-SIS组不同时间UCH-L1水平变化趋势 两组血清UCH-L1均从入院时开始增高，随着发病时间的延长，到第3天达高峰，之后开始下降。SIS组各时间点UCH-L1浓度均高于Non-SIS组，两组入院时、入院第1天、第3天、第5天比较差异有统计学意义(P<0.05)，第3天达到峰值浓度差异最明显，第7天两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 SIS组、Non-SIS组不同时间 UCH-L1浓度变化(±s) μg/L

2.3 UCH-L1浓度与APACHEⅡ评分的相关性 入组病人均于第3天行APACHEⅡ评分，选取SIS组病人第3天血清UCH-L1浓度与APACHEⅡ评分进行相关性分析，可得出UCH-L1浓度与APACHEⅡ评分呈正相关(r=0.878，P=0.000)。详见图1。

图1 SIS组第3天血清UCH-L1浓度与APACHEⅡ评分的相关性

2.4 SIS组与Non-SIS组APACHEⅡ评分比较 两组入院时、第7天APACHEⅡ评分比较差异有统计学意义(t=8.714，P=0.000；t=6.809，P=0.000)，SIS组APACHEⅡ评分大于Non-SIS组。详见图2。

与Non-SIS组比较，*P<0.05

2.5 SIS病人预后不良组和预后良好组UCH-L1浓度的变化 SIS病人30 d后随访，预后不良组21例，预后良好组12例。预后不良组入院时、第1天、第3天UCH-L1浓度均高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；第5天、第7天UCH-L1浓度仍高于预后良好组，但差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 SIS预后不良组、预后良好组UCH-L1浓度变化(±s) μg/L

3 讨 论

本研究结果显示，缺血性脑卒中病人血清UCH-L1浓度与病情严重程度以及预后有关；SIS组病人从刚入院到发病第5天血清UCH-L1均高于Non-SIS组。两组病人血清UCH-L1在发病后早期出现升高，且呈动态变化规律，可发现在发病24 h内升高，3 d达到高峰，5 d开始下降，升高水平可持续到发病后1周左右。对SIS病人进行随访，根据病人30 d后的预后状态分为预后不良组和预后良好组，发现预后不良组血清UCH-L1浓度在入院时、第1天、第3天高于预后良好组。

UCH-L1在多个系统及疾病中发挥功能，表达在脑和睾丸/卵巢组织中。UCH-L1最早在脑组织中被发现，作为一种神经元特异性蛋白，占脑蛋白的1%～5%[11-12]。UCH-L1维持神经系统的正常功能，很多研究表明也与神经系统疾病高度相关，如帕金森病(PD)、阿尔茨海默病(AD)、精神分裂症(SCZ)[13]、缺血性脑血管病[包括脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)]、出血性脑血管病(包括自发性脑出血、蛛网膜下腔出血[14])、创伤性脑损伤[15]等疾病中表达较高。在创伤性脑损伤和缺血性脑卒中模型(MACO)的动物实验中也已经证明[16]。很多生物标志物已经用在神经系统疾病的诊治和预后判断。

本研究对IS病人进行APACHEⅡ评分，SIS组APACHEⅡ评分明显高于Non-SIS组，可以说明APACHEⅡ评分也可反映IS病人病情的严重程度。且UCH-L1与APACHEⅡ评分呈正相关，结果支持UCH-L1与病情严重程度有关，可以在一定程度判断病人病情。以往GCS和NIHSS评分一直被认为是脑卒中病人预后最重要的预测因素[17]。先前的研究已经证实GCS入院时、入院后30 d和1年后的死亡率预测值[18-19]。但是GCS或NIHSS没有考虑其他合并症，如慢性肾衰竭、肝硬化或血液系统疾病等[20]。APACHE Ⅱ评分已经在重症监护室中广泛用于评估病人的生理稳态并进行分级用于判断预后[21]。所以结合APACHEⅡ评分和外周静脉血UCH-L1浓度可以较好地早期判断IS病人的病情发展及预后。