养老机构开展“医养结合”的阻碍及对策研究

阳程文 侯保疆

摘要 人口快速老龄化背景下，养老机构开展“医养结合”的政策实践受到了学界的广泛关注。经实地调查，广州市养老机构提供医疗服务的形式多样，主要以健康咨询和检查为主，并能引入社会力量协同合作。与此同时，养老机构在开展“医养结合”时，却也面临着医养服务属性不明、促“合”政策不完善、医养专业人力资源匮乏和公众认知不足与支付能力薄弱等现实阻碍。对此，可以通过明确医养服务性质、构建新型医养联合体、加快机制与政策创新、加强医养专业人才培养和加大宣传推广等方式予以破解，进一步推进养老机构开展“医养结合”。

[关键词]养老机构;“医养结合”;阻碍;对策;广州

[中图分类号]D669.6 [文献标识码] A [文章编号]1673-0461（2019）04-0066-06

一、引 言

近年来，我国社会老龄化程度在日益加深的同时，老年人口健康状况也不容乐观，失能半失能人口数目较大。根据第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据显示，截至2016年底，我国60周岁及以上老年人口比重已高达16.7%，65周岁及以上老年人口比重也达到了10.8%，其中患有慢性病的老年人總数接近1.5亿人，而失能、半失能老年人占老年人口总量的18.3%，总量约为4 063万。此外，家庭结构的变化也致使老年人对上门看病、康复护理和健康教育服务等照护服务的需求也在与日俱增。该调查同样显示，2015年，我国老年人自报需要照护服务的比例为15.3%，比2000年的6.6%上升近9个百分点。

为积极应对人口快速老龄化，满足公众日益增长的健康养老服务需求，有效整合医疗与养老资源，国务院先后颁布出台了《关于加快发展养老服务业的若干意见》《促进健康服务业发展的若干意见》和《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》等一系列政策文件，其中特别将“养老机构开展医疗服务”作为推进“医养结合”的重点任务之一。那么，现实中养老机构开展“医养结合”的情况如何？面临着哪些阻碍？如何破解？这些都是目前亟需探究的重要问题。

二、文献回顾

自国家2013年正式提出“医养结合”理念以来，养老结构开展“医养结合”相关问题受到了学者们的广泛关注，主要研究内容和观点如下：

一是养老机构开展“医养结合”的必要性。冯丹等（2015）认为养老机构提供“医养结合”服务不仅是社会老龄化的合理选择，更有助于老年人的健康幸福和卫生及养老资源的合理配置[1];周颖颖和薛兴利（2016）从人口老龄化角度全面剖析了养老机构在开展“医养结合”时，在资源共享利用、护理质量、老年人心里慰籍和子女心态等方面有独特的优势[2]。

二是养老机构开展“医养结合”的状况。藏少敏（2015）调研发现，北京养老机构开展“医养结合”的形式主要可以分为直接设置内置式医疗机构和采用协议合作两大类型[3];窦全勇（2017）在对潍坊市养老机构开展“医养结合”的做法分析后认为，根据养老机构与医疗结构合作紧密程度可具体分为了“整合照料”“联合运行”和“支撑辐射”等形式[4];吴克昌、杨芳（2016）在对广州街道家庭综合服务中心调研后发现，日托养老服务中心提供“医养结合”服务的情况仍然不太多[5];刘国玲（2015）在对西安调研后发现，大多养老机构在开展“医养结合”中存在着供需不平衡、入住率不高、收费相对较高实问题[6];廖芮等（2017）对青岛、济宁、合肥、重庆、大庆、郑州和长沙等养老机构开展“医养结合”的典型案例特点进行了分析和介绍[7]。

三是影响养老机构开展“医养结合”的因素分析。赵大仁等（2016）认为，社会服务和医疗服务边界不清是影响养老机构推进“医养结合”的根本原因[8];耿爱生（2016）在介绍英国医养结合经验时指出，法律政策的调整和管理机构的重组是推进养老机构开展“医养结合”基本保障[9];张韬（2017）在对中国红十字学会“医养护”实践分析后认为，养老机构资金匮乏、运营成本高、医保定点门槛高和专业人才的不足都是制约养老机构开展“医养结合”的直接因素[10];而吴侃等（2017）通过对成都938名老年人调查数据分析后认为，老年人的婚姻状况、是否购买了医疗保险、是否患有疾病和对“医养结合”的了解程度等个人因素都会对老年人入住“医养结合”养老机构产生影响[11]。

四是推进养老机构开展“医养结合”的政策建议。睢党臣、彭庆超（2016）认为，要推进养老机构开展“医养结合”首先必须从顶层设计层面对政策、运行机构和协作机制进行统一规定[12];鲍捷和毛宗福（2015）认为可以通过改革目前医疗保险的制度，设立长期护理保险制度等方式加大对养老机构开展“医养结合”的资金支持[13];戴伟等（2015）认为可通过建立配合分级诊疗及转诊制度推进养老机构和医疗机构的合作融合[14];朱震宇等（2017）提出了不同类型养老机构实施差异化医疗服务的改进意见[15];张晓杰（2016）认为可以从医护人员培训、薪酬体系设计和老年护理专业建设等方面解决“医养结合”人才匮乏的问题[16]。

从总体上看，现有对养老机构开展“医养结合”的研究仍处于起步阶段，多见于“医养结合”政策体系及其实践的宏观研究，鲜见以养老机构作为研究对象的专项研究;实证研究多以表层描述为主，实地调查研究深度有待提高。本文以广州养老机构开展“医养结合”状况作为具体研究对象，在通过深度实地调研掌握养老机构提供医疗服务情况基础上，分析其面临的主要阻碍，并提出有针对性的政策建议。

三、广州养老机构开展“医养结合”的状况

广州是广东省省会，是我国华南地区的政治、军事、经济、文化和科教中心。2016年广州市被国家确定为国家级“医养结合”试点单位。截至2016年底，广州60岁及以上人口数量为147.53万人，65岁及以上人口数量为98.77万人，分别占户籍人口总数的17.76%和11.88%，都高于全国平均水平。①为进一步落实相关政策精神，广州市制定出台了《关于促进医疗卫生和养老服务相结合的实施意见》（以下简称“意见”），明确了实施医养结合的指导思想和工作目标、工作任务和保障措施。

为切实了解广州养老机构开展医养结合的情况，课题组于2016年6～10月期间经筛选后实地走访、考察了广州老人院、东山福利院、康桦怡养院、新海颐养苑和黄埔老人院等5家养老机构，电话调查了110家养老机构。在本次调查的养老机构中，公办养老院29家，占比26.36%，民办养老院81家，占比73.64%;其中越秀区15家，海珠区15家，荔湾区27家，白云区22家，天河区2家，黄埔区3家，花都区7家，番禺区6家，南山区3家，增城区5家，从化区5家。调查对象情况与广州市养老机构分布状况基本相符。调查结果基本能代表广州养老机构开展“医养结合”的实际状况。

（一）提供医疗服务方式多样

通过调查发现，广州的养老机构大多能够提供医疗服务。在所调查的110家养老机构中，90.91%的养老机构能够提供医疗服务，只有9.19%的养老机构不能提供医疗服务。具体来说，养老机构提供医疗服务方式主要有三种：一是养老机构通过内设置医疗服务部门直接提供医疗服务，占总数的35%，其中又可细分为完全独立设置和依托医院资源设置两种情况;二是养老机构通过签订协议方式与医院合作提供医疗服务，占总数的17%，其中也可细分为单向输送和双向互转两种合作模式;三是养老机构既内设了医疗服务部门又与医院签订了协议，直接与间接相结合地提供医疗服务，占总数的48%。具体情况参见表1。这说明，广州市养老机构已基本按照意见的要求，根据自身及周边医疗资源分布状况，实现了“医中有养，养中融医”。

（二）以健康咨询和检查为主

调查结果显示，广州养老机构在提供的医疗服务内容方面，主要仍然以一般健康咨询和微小病患的诊断为主，尚无法对危重及慢性疾病进行诊断和治疗。尽管无论是公办养老机构，还是民办养老机构大多都自建立之初就开始提供医疗服务，但均发展缓慢，且服务项目相差不大。具体来说，83.13%的养老机构能够提供健康检查服务，80.72%的养老机构能够提供健康咨询服务;但只有37.35%的养老机构能够直接提供疾病诊断、治疗服务，19.28%的养老机构能够提供康复服务。特别值得一提的是，已经有9.64%的养老机构能够提供临终关怀服务。具体情况如图1所示。这说明，养老机构所提供的医疗服务与意见所提出的“为老年人提供老年保健，一般常见病、多发病诊疗、护理，诊断明确的慢性病治疗及急诊救护等服务”要求仍有一定差距。

（三）引入社会力量协同合作

经实地走访调查发现，广州的养老机构广泛采用与社会服务组织合作方式有效提升了医疗服务总体水平。一般来说，养老机构都设置了社工部，其除了为完全自理的老人组织精神文化活动，辅助护工对失能老人提供综合康复服务及长者临终关怀服务外，也可以為老年人提供情绪支援服务和特殊认知训练等医疗辅助服务，还在老年人与医生、护工之间发挥着精神、情绪和行为问题协调剂的作用。此外，养老机构还充分利用广州市优质医疗资源丰富的有利条件，与各级医疗机构和医药类大中专院校志愿者团队合作，定期邀请他们来养老机构开展义诊、咨询和康复服务等活动。通过养老机构这一平台将“医养社”资源进行有效整合提高了养老服务质量，这是一种机制创新。

四、养老机构开展“医养结合”面临的阻碍

（一）医养服务属性不明

医养服务性质的明晰是养老机构开展医养结合亟待解决的根本问题。在我国现行管理体制中，医疗和养老服务分别由医疗卫生和民政行政部门管理，而医养服务是属于医疗护理服务，还是属于一般社会看护服务，这一核心问题至今仍未清晰界定。这首先造成了养老机构在直接提供医疗服务时，同时面临着双重交叉管理和两方管理缺位的窘境，即按规定同时需要向两个部门报批审核，但在服务标准、水平、质量监控等方面的规定却是空白，从而产生了养老机构医疗服务良莠不齐的现象。某养老机构的医疗部主任在调研时表示，自己根本不知道现在医养结合事宜到底是哪个部门负责，如要申请医疗设备要找哪里申请和审批。其次是在与医疗机构开展合作时，性质不明、利润偏低、规模较小的医养服务对目前已满负荷运行的医疗机构缺乏吸引力，从而使养老机构常常在合作协商中处于劣势地位，急救急诊、预约就诊、双向转诊、定期巡诊、业务指导等系统化合作机制尚未完全建立。某养老院院长对课题组成员说：“如果只是我们自己去找医院，没有政府相关部门的要求，医院相关负责人我们都见不着。”最后是医养服务在我国法律体系中仍属于真空地带，一旦发生致死、致伤、致残等纠纷和矛盾，相关责任难以界定，这也严重影响了养老机构开展“医养结合”的积极性。

（二）促“合”政策不完善

为有效推进养老机构开展医疗服务，意见特别提出可以在医保定点报销和财政补贴等方面的配套政策对养老机构予以优先和倾斜，但具体内容仍有待加强和完善。一方面，目前申请医疗保险定点医疗机构的门槛依旧偏高。在最新的《广州市社会保险定点医疗机构协议管理办法》中第六条第二款规定，定点医疗机构应当“符合国家和卫生计生行政部门规定的医疗机构设置标准”，但对于大多数养老机构而言，都难以在医护人员配比、医疗设备类别、药品数量和专用房屋面积等方面达到护理院（站）的标准。在本次调查的83家能提供医疗服务的养老机构中，只有21家被纳入了医保定点，仅占比25.3%。②另一方面，为大力支持养老机构开展医疗服务，《广州市民办养老机构资助办法》不仅将运营资助改为了护理补贴，并提高了补贴标准，更为内设医疗部门的养老机构增设了15万～20万的一次性“医养结合”补贴。虽然该政策在一定程度上有助于减轻养老机构开展医疗的经济负担，但其中要求养老机构持有《医疗机构执业许可证》才能申请的规定却把大多数尚处于起步阶段的养老机构拒之门外，政策的扶持效果有限。

（三）医养专业人力资源匮乏

医养结合下，养老机构专业人力资源状况是影响服务质量的关键因素。但从调研情况来看，目前养老机构医养专业人力资源无论是数量，还是质量与现实社会需要仍然存在着较大的差距。在医疗专业人员方面，由于养老机构无法提供医护人员实现职称晋升的软硬件条件，再加上薪酬待遇同比专业医疗机构较低、工作强度大，致使绝大部分养老机构仅有少量专业的中初级医生和护士，医疗水平普遍偏低。如广州东山福利院有5位医生和10名护士，而老人有430名，每天完成常规巡诊后，几乎没有时间开展诊疗活动。在看护专业人员方面，一是数量缺口大，2015年广州市养老机构入住老人数为24 445人，而全市养老服务队伍中的专业护理员仅为4 472人，看护比超过了1∶5的行业标准;③二是质量偏低，看护人员大多为40～50岁的农村外来务工人员，教育水平低且缺乏系统、规范的医养看护技能培训，护理水平难以提升;三是流动性大，医养看护服务社会地位和薪酬的双低，造成了专业看护人员的大量流失，资料显示，广州养老机构护理员的流失率一般在40%左右，个别民办养老机构的养老护理员流失率高达八成。④此外，养老机构管理人员对老年医疗知识的了解，医养结合内涵的认识和相关政策的解读水平总体不高，这也严重制约了医养服务的发展。

（四）公众认知不足与支付能力薄弱

公众的认可和参与是实现养老机构医养服务可持续发展的必要条件。为大力推广“医养结合”，各级政府曾多次运用报纸、电视和广播新闻和专题向公众宣传，但实际效果并不明显。调查显示，目前仍有54.57%的公众未听说过“医养结合”，且知晓情况呈U型，60岁以上老年人知晓率最高（52.8%），而36～45岁年龄段的知晓率最低（39.53%）。具体参见图2。另一方面，公众在期望养老机构能够提供便捷、高水平、高质量的医疗服务同时，支付意愿和能力却都很低。在支付意愿方面，只有26.36%公众表示能够接受养老机构每月3 000元以上的医养服务价格，36.45%和37.19%公众的意愿支付区间分别为每月2 000元以下和2001元到3 000元⑤;在支付能力方面，广州市2016年退休职工每月平均3 316元养老金在去除基本养老服务费后，仅结余1 376元或816元，基本难以再支付其他医疗服务及医药费用，而城乡居民624元/月的养老金根本无法负担养老机构的任何医养服务开支。具体情况参见表2。

五、推进养老机构开展“医养结合”的政策建议

（一）明确医养服务性质，明晰“医养”职责定位

尽管目前学界对“医养服务”性质的解析不尽相同，政府政策也没有明确界定，但都蕴含着“医”“养”“护”这三个基本要素及其相互关系。从政府对养老和医疗服务的定位和发展规划来看，医养服务的基本落脚点应是对老年人养护水平的提高。因此，医养服务应是一种为满足老人健康需求，将医疗资源、治疗、保健、看护嵌于传统养老服务的新型养老服务，即一种“养为主、医为辅、养医融合”的高级社会看护服务。这样的属性定位就要求重新调整和优化“医养结合”的顶层设计和相关主体责任。具体来说，一是明确“医”和“养”的关系，将“养”置于“医养结合”的核心位置，以“医”促“养”，“养”中融“医”;二是明确划分相关主体职责，将民政部门作为“医养结合”的主责部门，负责“医养结合”管理政策、看护服务规范标准、专业人才培养方案和发展规划等的制定和实施工作，而卫生部门作为主要参与部门对“医养结合”中所涉及到的专业诊疗、护理服务和医疗资源配置予以业务指导;三是建立一个由民政、卫生、社保、财政、国土和税务等部门构成的专门委员会，通过定期会议协调解决相关事宜，推进“医养结合”跨部门协作水平;此外，加快“医养结合”专项法律与条款建设，确定养老机构应承担的法律责任和义务，为“医养结合”的实施提供法律保障。

（二）构建新型医养联合体，实现医养分类互转

通过构建新型医养联合体，运用“大数据”等新兴技术手段有效促进“医”“养”融合，进一步提升医养协同和资源利用效率。所谓新型医养联合体，就是指在一定区域内不同类型、级别的医疗机构和养老机构组合起来，建立协作联盟和数据共享平台，成为利益共同体和责任共同体，通过无缝式衔接的医养服务，满足辖区老年人的多元化健康和养老需求，从而现实医养服务的全覆盖。具体来说，首先，由规模大、发展成熟的大型养老院牵头下辖区内的中小养老院和街道（社区）老年服务中心等组成养老合作联盟，对选择不同养老方式的老人提供差异化的养老服务。其次，由辖区内高水平、大规模的医院牵头各中小医院、专科医院、社区医院等组成医疗合作联盟，使老年人可以享受到基层医疗机构与区域医疗中心之间的双向转诊、化验检验结果互认、专家社区坐诊、远程会诊等便捷的优质诊疗服务。最后，养老合作联盟与医疗合作联盟签订合作协议，对健康状况不同的老人给予差异化医养服务，如对重大危重病患老人，主要由大型养老机构内置医疗部门提供医养服务，高水平及专业医院提供必要的专业医疗指导;对慢性常见病患且不能完全自理的老人，主要由中小型养老机构与基层医院通过共享床位、医务人员和养老设施实现医养融合;对于健康状况一般的老人，通过由社区医院和家庭医生定期到社区（街道）老人服务中心或上门进行巡查巡诊，举办健康保健讲座和体检等方式以医促养;与此同时，老人可以随时根据自身实际身体状况和意愿在医养联合体内切换医养服务，各层各类养老和医疗服务互转接续通畅。

（三）加快机制与政策创新，缓解机构与老年人资金压力

通过创新养老机构投融资机制和相关政策破解阻碍养老机构开展医养服务的资金匮乏和硬件不足的现实困境。具体来说，一方面，加快在养老服务业引入社会资本的力度和规模，适当减低市场准入标准和外资进入的门槛，利用PPP（Public-Private-Partnership）理念建設或发展养老机构并支持其开展医养结合服务，如以BOT（建造、运营、移交）或BTO（建设、移交、运营）方式让社会资本（机构）在特定的时间内按照医养服务的标准完成新型养老机构的融资、设计和建造及医疗设备、器材和仪器的购置等步骤后，通过在税务、土地、水电费等方面给予优惠鼓励其开展医养服务，并在期满后，根据考评结果和实际情况决定转交给政府或再拟定新合同继续经营;另一方面，改变目前政府资助的一次性补贴模式，不再以养老机构现有资质为补贴条件，将“申请—审核”式补贴改为“申请—评估—下拨40%—再评估—再下拨60%”的多段式评估补贴，而以其开展医养服务的规划和实际情况作为资金拨付标准。

与此同时，通过改善医保政策和推广长期护理保险有效降低老年人享受医养服务的经济负担。一方面将现行养老机构内设医疗部门申请医保定点的“审核制”改为“备案制”，即将养老机构医保定点的核查、批准权限下发到下一级政府，使其可以根据实际情况降低对养老机构在人员、设备和场地等医疗资源方面的要求，进而方便生活在养老机构老年人的医药报销，减轻医疗药物支出压力;另一方面，建立覆盖全民的长期护理保险制度，对参保费率、长期护理评估标准、养老机构准入标准、报销支付比例及限额等核心内容进行科学测算并予以完善，有倾向性地提高养老机构护理中的基本生活照料和医疗护理基金支付比例和限额，减轻老年人的医疗服务支出压力。

（四）加强医养专业人才培养，提升医养服务质量

通过建立健全医养专业人力资源培养、培训、职业发展和薪酬体系，在增加专业医养人员供给数量的同时，不断提高医养服务总体水平。一是鼓励各医科高等院校开设“老年医学”专业，有针对性地培养出既擅长高血压病、冠心病、糖尿病等老年人常见疾病和老年痴呆症、老年精神病和脑动脉硬化等老年人特有疾病治疗，又通晓老年人健康保健方法的高水平专业医疗人员;与此同时，调整养老服务与管理专业人员培养目标定位，有针对性地提高医养政策、老年人健康管理、养老看护实操训练和实习等课程比重，强化职业技能和道德教育，有效提高专业能力和水平。二是重视对现有的医生、护士、护工和管理人员等医养专业人员的专业知识和技能的培训，综合采用聘请相关领域专家到养老机构和选派业务骨干外出学习交流等方式，进一步提升养老机构对老年人疾病的诊疗、护理和管理水平。三是改进现行医护人员职称评定、职业资格获取及晋升、户籍迁移的管理办法，对从事医养结合服务的医护人员、护工予以倾斜，适当降低业绩和年限要求，真正破除养老机构医护人员职业生涯发展的“玻璃天花板”。四是确立养老机构医养服务人员工资不低于同等级医疗机构医护人员薪酬平均水平的薪酬标准，设立包含职位和职称基本薪资及与医养服务工作负荷、强度和压力相匹配专门补贴的工资指导标准，以有效改变医护人员“不愿来、留不住”的现状。

（五）加大宣传推广力度，构造良好社会氛围

通过加大对“医养结合”的宣传，增进公众对养老机构实施医养服务的认知，推动公众养老意识的转变，吸引公众到养老机构养老，享受医养服务。一是针对各年龄阶段公众的特点，选择不同的宣传方式和渠道，重点运用手机推文、微信公众号和微视频等新兴手段加强对中青年人的宣传，增进“医养结合”在公众的知晓度，为养老机构广泛开展医养服务构造良好舆论氛围。二是多以新闻、数据和事例等形式进行宣传，着重介绍养老机构开展医养服务的优势、具体服务项目和方式等内容，从而扭转机构养老在公众心目中环境差、医疗水平和服务质量低下的刻板印象，为今后进一步提升机构养老比例奠定群众基础。三是通过宣传使更多的志愿组织、社工组织等社会公益力量更好地与到养老机构有效衔接，建立长期稳定的合作机制，使其能够广泛地参与到医养服务中来，以缓解养老机构医养服务的现实压力。

[注 释]

① 数据来源：广州市统计局，2016年广州市国民经济和社会发展统计公报，广州市统计局网站2017-12-6，http：//www.gzstats.gov.cn/tjgb/qstjgb/201703/P020170331374787225515.doc.

② 数据来源：课题组实地调研而得。

③ 数据来源：广州市民政局，2012-2016年广州市老年人口和老龄事业核心数据，广州市民政局网站2017-12-28，http：//zwgk.gz.gov.cn/GZ09/8.2/201708/bdf46dc463c847e3af713a0458e292db.shtml.

④ 数据来源：甘贝贝，干得辛苦待遇却上不去 养老院拿什么留住护理员，人民网2018-1-21，http：//news.xinmin.cn/sh-ehui/2015/10/21/28788957.html.

⑤ 數据来源：课题组实地调研而得。

[参考文献]

[1] 冯丹，等.对医养结合型养老机构的思考[J].医学与哲学，2015（4）：25.

[2] 周颖颖，薛兴利.人口老龄化背景下机构养老的新选择：医养结合[J].经济论坛，2016（7）：92.

[3] 藏少敏.“医养结合”养老服务的开展状况及模式分析——以北京市为例[J].老龄科学研究，2015（12）：43.

[4] 窦全勇.潍坊市医养结合养老模式的探索[J].卫生经济研究，2017（2）：63.

[5] 吴克昌，杨芳.日托养老服务满意度的影响因素及提升路径[J].华南师范大学学报，2016（4）：17.

[6] 刘国玲.战略视角下“医养结合”模式的实证分析[J].农村社会保障，2015（11）：172.

[7] 廖芮，等.我国健康老龄化背景下的医养结合：基本理念、服务模式与实践难题[J].中国全科医学，2017（3）：274.

[8] 赵大仁，等.医养结合相关问题的思考与建议[J].卫生经济研究，2016（9）：45.

[9] 耿爱生，等.英国“医养结合”的经验与启示[J].华东理工大学学报，2016（5）：88.

[10] 张韬. 健康老龄化背景下养老服务模式探析[J].中国特色社会主义研究，2017（2）：94.

[11] 吴侃，等.成都市中老年人对“医养结合”养老模式认知现状及其影响因素分析[J].四川大学学报，2017（3）：457.

[12] 睢党臣，彭庆超.“白发浪潮”下我国医养结合养老服务的发展困境与对策研究[J].宁夏社会科学，2016（4）：139-140.

[13] 鲍捷，毛宗福.社会医疗保险助推医养结合服务的政策探讨[J].卫生经济研究，2015（8）：44.

[14] 戴伟，等.大健康理念下的“医养结合”模式[J].中国社会保障，2015（10）：83.

[15] 朱震宇，等.医养结合养老服务实施状况分析[J].当代经济，2017（5）：105.

[16] 张晓杰.医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择[J].南方人口，2016（1）：110.