左心房容积指数与急性冠脉综合征预后的相关性研究

于子翔， 祖丽皮耶·麦麦提伊敏， 马依彤， 杨毅宁， 穆玉明， 李艳红， 马 翔

(新疆医科大学第一附属医院1心脏中心， 新疆维吾尔自治区心血管病研究重点实验室, 2心脏超声科， 乌鲁木齐 830054)

据《中国心血管病报告2015》，至2015年，我国心血管疾病患者已达3亿，心血管病占我国居民疾病死亡构成的40%以上，位居各项死亡原因首位[1]。急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病中较严重的一个类型,包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛[2]，其预后差，病死率高。Stefano等[3]研究表明左心房的大小是反映心脏慢性舒张功能障碍的指标，Koh等[4]研究指出左心房增大是预测心血管疾病预后的危险因素。美国超声心动图学会指出，评估左心房大小最可靠的指标是用体表面积标准化后的左心房容积，为左心房容积指数(Left Atrial Volume Index, LAVI)[5]。国内外相关研究证实，LAVI与慢性心力衰竭的预后相关[6-8]，但有关LAVI与ACS预后的研究较少，本研究探讨LAVI与急性冠脉综合征后主要心脏不良事件发生的相关关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年12月-2016年6月，连续纳入就诊于新疆医科大学附属第一医院心脏中心的诊断为ACS的住院患者133例。按照《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》中提出的诊断标准[9]。入选标准：STEMI：cTn>99th正常参考值上限(ULN)或CKMB>99th ULN，心电图表现为ST段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常；NSTEMI：cTN>99th ULN或CKMB>99th ULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常；UA：cTn阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高(变异性心绞痛)。排除标准：(1)永久性心房颤动；(2)限制性心肌病；(3)肥厚性心肌病；(4)缩窄性心包炎；(5)心脏瓣膜病；(6)既往陈旧性心肌梗死患者；(7)入院前未被发现但入院后72 h之内发生心房颤动的患者。根据美国超声心动图学会关于LAVI定义[5]，以LAVI=28 mL/m2为临界点将133例入选患者分成2组，A组(LAVI≥28 mL/m2者)和B组(LAVI<28 mL/m2者)。按照国际GRACE危险评分标准进行GRACE评分并根据评分结果进行危险分层[11]，将患者分为低危组(<108分，57例)，中危组(109分～140分，30例)和高危组(≥140分，24例)。

1.2 方法

1.2.1 基线资料采集 所有患者入院后行心电图检查，仔细询问病史，记录年龄、性别、身高、体质量，计算体质指数(BMI)=体质量(kg)/身高2(m2)[10]，记录各种危险因素如吸烟史、饮酒史、高血压病史、高血压分级、高血压病程、糖尿病史、高血脂病史、Killip分级、计算GRACE评分等。于住院禁食至少8 h后的次日清晨采取静脉血标本，并记录B型利钠肽前体(BNP)、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、高敏肌钙蛋白-T、血肌酐、血糖、糖化血清蛋白，按国际肾脏病学会推荐的CKD-EPI方程估算肾小球滤过率(eGFR)[11]，记录患者诊断、住院期间的治疗方案及所用药物。

1.2.2 超声心动图检查 采用美国GE Healthcare Vivid 9的心脏超声诊断仪，所有的检测指标均按美国超声心动图协会所推荐的指标定义[5]：测量左心房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDd)、左心室收缩末期内径(LVESd)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、肺动脉内径(PA)、左心室射血分数(LVEF)、缩短分数(FS)、二尖瓣口舒张早期最大血流速度(E峰)、舒张晚期最大血流速度(A峰)。

左心房容积指数的测量：美国超声心动图协会建议用双平面面积-长度法及双平面Simpson法对左心房大小进行定量测量[5]。用双平面Simpson法分别在心尖四腔心和二腔心切面勾画出左心房最大面积(A1、A2)，并测量二尖瓣环连线的中点至左心房顶部的距离(L)，左心房容积(LAV，单位为mL)=8/3π[(A1)(A2)/L]，左心房容积指数(LAVI，单位为mL/m2)=左心房容积(LAV)/体表面积(BSA)。BSA采用标准统一公式，即：体表面积(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.152 9。上述超声指标连续测量3个心动周期，取其三者的平均值。

1.3 随访及其内容通过门诊及电话随访主要心脏事件的发生情况。主要心脏不良事件(Major Adverse Cardiovascular Events，MACEs)是一个复合的临床事件和诸多心血管疾病的终点，包括：心源性猝死、再发心肌梗死、新发心力衰竭、新发心房颤动、顽固性心绞痛。若同一病例出现2种及以上MACEs，仅按1次MACEs计算。对每位入选患者进行为期6个月的随访。

2 结果

2.1 基线资料结果133例入选患者中，17例患者确定诊断不能满足本研究诊断标准，5例患者在6个月的随访期间失访，最终将111例住院患者根据LAVI分成2组：A组57例( LAVI≥28 mL/m2者)和B组(LAVI<28 mL/m2者)54例。A组57例患者中男性46例，女性11例，平均年龄(63.09±9.93)岁，B组54例患者中男性39例，女性15例，平均年龄(57.2±12.15)岁。与B组相比，A组年龄偏大，且差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者在性别、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压患病率、高血压分级、糖尿病患病率、高血脂患病率、Killip分级、血清学指标如总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、高敏肌钙蛋白-T、血肌酐、GFR、血糖、糖化血清蛋白等方面差异无统计学意义。A组GRACE评分为(121.6±35.88)分，B组GRACE评分为(106.2±30.35)分，2组差异有统计学意义(P<0.05)，而2组患者在GRACE评分危险分层构成中，差异无统计学意义(P>0.05)。A组BNP的中位数明显高于B组，差异有统计学意义(U=3.186，P<0.05)。A组中非ST段抬高型心肌梗死患者比例明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，而2组间ST段抬高型心肌梗死及不稳定性心绞痛比例差异无统计学意义(P>0.05)。在治疗方案方面，2组间住院期间药物使用情况及接受PCI术比例差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 心脏超声相关指标结果A组相关超声指标如 LVEDd、LVESd、LAD、LAV显著大于B组，差异有统计学意义(P<0.001)，而LVEF、FS小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 2组随访期间MACEs发生情况在6个月的随访期间，A组有39例(68.4%)患者发生了至少一件MACEs，而B组中发生主要心脏事件的例数为16例(29.6%)，2组间差异有统计学意义。按照主要心脏事件类型再次分别比较2组患者之间发生心源性猝死、再发心肌梗死、新发心力衰竭、新发心房颤动、顽固性心绞痛患者比例，结果显示A组患者中顽固性心绞痛患者明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，而2组患者发生心源性猝死、再发心肌梗死、新发心力衰竭、新发心房颤动无明显差异，见表3。

表1 2组患者基线资料比较

注：*P<0.05。

表2 2组患者超声心动图结果比较

注：*P<0.05。

表3 2组随访期间MACEs发生情况/例(%)

注：*P<0.05。

2.4 LAVI与GRACE评分的相关性分析及GRACE评分危险分层中LAVI水平的比较LAVI与GRACE评分存在较弱的正相关关系(γ=0.263，P<0.05)，LAVI随着GRACE评分的升高而增加(图1)。低危组LAVI为(24.78±6.01)mL/m2，中危组LAVI为(27.2±8.33)mL/m2，高危组LAVI为(28.45±6.62)mL/m2，LAVI随着GRACE评分危险分层的升高逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 发生主要心脏事件的多因素Logistic回归分析以随访期间是否发生MACEs事件作为因变量，以年龄、GRACE评分、BNP、左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径、左心室射血分数、缩短分数、左心房容积、左心房容积指数、非ST段抬高型心肌梗死为自变量，进行多因素Logistic回归分析结果提示，左心房容积指数与主要心脏事件有显著联系(P=0.013，OR=1.320，OR值的95%区间为1.059～1.645)，见表4。

表4 发生MACEs事件多因素Logistic回归分析

注：*P<0.05。

3 讨论

急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉内不稳定性粥样斑块破裂或糜烂导致血栓形成从而引起的心脏急性缺血综合征，是最常见的心血管急症，预后差，死亡率高。早期发现潜在的高危患者，进行早期干预，从而最大限度地改善ACS患者的预后显得更为重要。

近年来，越来越多的研究证实LAVI可预测心房颤动、心肌梗死及心源性猝死等心血管事件并且能为具有正常室壁运动的冠心病患者提供诊断依据[12-13]。Ramu等[14]的一项荟萃分析发现，心力衰竭患者中LAVI对全因死亡率有一定的预测价值，LAVI每增高10 mL/m2，全因死亡率升高22%。Sakaguchi等[15]对205例初发急性心肌梗死患者进行了一项前瞻性研究，随访了26个月，结果发现LAVI>32 mL/m2的患者发生MACEs事件发生率明显高于LAVI≤32 mL/m2(P<0.001)，且LAVI是初发急性心肌梗死患者出现MACEs事件的独立危险因素(P=0.000 2，OR=1.077，OR值的95%区间为1.035～1.124)。然而，目前国内外有关LAVI与急性冠脉综合征预后的相关研究相对较少。本研究探讨了LAVI与ACS的预后相关关系，可为今后ACS的诊治提供一些依据。

本研究结果显示A组年龄比B组偏大，既往研究表明动脉内膜纤维随着年龄增长而增生性增厚，因此随着年龄的增长，动脉硬化越严重，各种心血管疾病发生率越高，而这些疾病可共同影响左心房大小。GRACE评分系统是根据从真实的临床病例中总结的危险因素进行量化及评分，临床中常用GRACE评分对ACS进行危险评估及危险分层，可以准确预测ACS患者近期、远期死亡风险及提示预后[16]。本研究结果显示A组患者中GRACE评分值明显高于B组，说明左心房容积指数高的患者预后差，出现心脏不良事件的可能性大。N-STEMI患者心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置，容易跟单纯的心肌缺血混杂。近期研究表明，N-STEMI患者的远期死亡率和再梗死率均高于STEMI，N-STEMI患者出院后6个月的死亡率为6.2%[17-19]。本研究A组中N-STEMI患者比例明显高于B组，间接证明了左心房容积指数越高，预后越差。左心房容积指数也许可作为急性心肌梗死危险分层的重要指标，而LAVI与N-STEMI患者的相关性有待进一步研究。B型利钠肽前体作为循环心脏激素，与心力衰竭等心血管疾病关系密切，目前已广泛用于心力衰竭的诊断、预测和治疗[20]。本研究中A组BNP的Md(P25,P75)明显高于B组。左心房容积与左心室充盈压有关，左心房容积的增加可间接地反映左心室充盈压的升高，而B型利钠肽前体的合成与释放均会受到心室压力改变及心室壁张力增加的影响，故左心房容积的增大会进一步引起BNP升高。

Yamaguchi等[21]研究显示左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)与左心房容积指数(LAVI)对心力衰竭的加重具有独立的预测作用(P值分别为0.04，0.005，0.04)。Ristow 等[22]研究发现 LAVI>50 mL/m2与LVEF<45% 对心力衰竭的预测能力相同，当LVEF正常时，左心房的扩大对预后仍有预测意义。本研究结果显示A组LVEDd、LVESd、LAD、LAV显著大于B组，而LVEF、FS小于B组(P<0.05)。随着年龄的增长及心血管基础疾病的增多，导致左心室壁僵硬度进一步增加，使左心室的容量性扩张能力降低，导致左心室舒张末容积和压力增大，舒张晚期左心房排空受阻，残余血量增加，根据Frank-Starling定律，前负荷增加，使左心房肌纤维的初长度增加，从而会导致左心房腔的扩大，舒张早期左心室抽吸作用(E峰)降低，经二尖瓣注入左心室的血量减少，左心房残余血增多，因此在超声心动图上表现为LVEF、FS下降，LAD、LVEDd、LVESd、LAV的增大。

本研究结果显示在6个月的随访期间，A组患者发生主要心脏事件的比例明显高于B组，且A组有4例患者发生心源性猝死，15例患者出现顽固性心绞痛。LAVI不仅可以作为预测ACS患者近期预后的指标，也可以作为预测远期预后的独立指标。Ramsamy等[23]对103例ACS病人进行的临床前瞻性研究发现，在6个月的随访期间，LAVI≥28 mL/m2患者出现MACEs事件比例明显高于LAVI<28 mL/m2患者，且对年龄、性别、左房内径、左室收缩末内径及射血分数等混杂因素进行多因素分析后，发现LAVI是预测ACS的MACEs事件的独立危险因素(OR=1.299，95%CI为1.020～1.481，P=0.030)，本研究结果与上述研究结果一致。

GRACE评分及评分危险分层可以准确预测ACS患者近期、远期死亡风险及提示预后。本研究结果显示LAVI与GRACE评分存在较弱的正相关关系，LAVI随着GRACE评分的升高而增加。LAVI也随着GRACE评分危险分层的升高而逐渐增加。说明LAVI也可以预测急性冠脉综合征近期及远期预后。

本研究将能影响MACEs事件的危险因素进行多因素Logistic回归分析后发现，只有左心房容积指数与主要心脏事件有显著联系(P=0.013，OR=1.320，OR值的95%区间为1.059～1.645)。说明左心房容积指数是预测急性冠脉综合征发生主要心脏事件的独立危险因素，该研究结果与Ramsamy等[23]的研究相似。但因本研究样本量小，随访时间短，此结论尚需更大样本量的临床研究进一步证实。