主动脉夹层发病时间特点及月相的相关性研究

赵 翔， 王宝珠， 蒋佩佩， 马依彤, 马 翔

(新疆医科大学1第一临床医学院， 乌鲁木齐 830011, 2第一附属医院心脏中心, 新疆维吾尔自治区心血管病研究重点实验室, 乌鲁木齐 830054)

主动脉夹层是一类病死率极高的大血管病变。国外流行病学调查报告显示：主动脉夹层的发病率约为每年每百万人中有3～6例[1]，中国2011年健康保险数据显示：中国主动脉夹层的发病率约为每年每百万人中的2.8例[2]。在发病初期的 24 h 内每 1 小时死亡风险增加1%，1周内死亡率达50%以上，早期手术是主动脉夹层最为有效的治疗方式之一，但由于病情凶险，主动脉夹层围术期的死亡率仍高达25%，并有约18%的患者遗留有神经系统的并发症[3]。因此，预防主动脉夹层的发生显得尤为重要。

心肌梗死，猝死，室上性心动过速，稳定型心绞痛和腹主动脉瘤自发性破裂的发病具有周期性特征。急性主动脉夹层的发病具有时间周期变化模式，有报道称月球与疾病之间的关系，如心血管疾病、精神疾病、风湿病、出生率、心源性猝死风险及急诊患者数量等[4-9]。研究认为,心脏骤停不仅与月相周期和季节变化有关，而且受到了气象条件的影响[10]，然而有关主动脉夹层发病的时间周期特点及其与月相周期相关性的研究数量非常有限，因此，研究其对主动脉夹层发生规律性变化对于医疗紧急救治、急诊科的运作以及疾病管理的时间理念有很大实际意义。本研究收集了主动脉夹层患者详细的住院信息及相应时期的月相资料，分析了每日、每周、每月、每个季节不同时段主动脉夹层的发病情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为单中心回顾性研究，收集2009年1月-2015年8月在新疆医科大学第一附属医院诊断并接受治疗的734例患者的临床资料，根据主动脉夹层分型特点将其分为A型主动脉夹层和B型主动脉夹层，纳入标准：(1)年龄≥18周岁；(2)经电子计算机断层扫描、核磁共振成像、主动脉造影或超声等检查明确诊断为主动脉夹层的患者。排除标准：(1)年龄≤18周岁；(2)先天性主动脉畸形、马凡综合征、结缔组织病及血管炎；(3)医源性、外伤性主动脉夹层；(4)外伤性主动脉夹层。采用第十次修订版本《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》法进行资料归类整理。收集的临床资料包括：患者年龄、性别、具体发病时间和地点、入院时间以及高血压病史、吸烟饮酒史等。

1.2 方法

1.2.1 时间分布 将每天的24 h分为6个时间段(1∶00-4∶00,5∶00-8∶00,9∶00-12∶00,13∶00-16∶00,17∶00-20∶00,21∶00-24∶00)。将每周按照天数分布(周一、周二、周三、周四、周五、周六、周日)。将每年的12个月份分为4个时间段(1-3月，4-6月，7-9月，10-12月)。所有患者均可确定发病月份，根据新疆地区的气候变化分为四季：春季为3-5月，夏季为6-8月，秋季为9-11月，冬季为：12月-次年2月。

1.2.2 月相资料 月相是指天文学中对于地球上看到的月球被太阳照明部分的称谓，月球绕地球运动，使太阳、地球、月球三者的相对位置在一个月中有规律地变动。月相资料经由查阅中国天文台官网数据获得，同时查对新疆天文台数据库及月历，以每月月相中4个特殊月相(新月、上弦月、满月、下弦月)为观测对象，每个观测区间为月相±1天，确定2009-2015年间每个月上述月相所在的具体日期，统计各类月相时期的发病事件。

2 结果

2.1 2种分型患者基线资料的比较734例主动脉夹层患者中A型主动脉夹层212例(28.9%)，B型主动脉夹层522例(71.1%)，患者平均年龄为(50.43±11.93)岁，年龄<65岁者622例(84.7%)，与B型主动脉夹层患者相比，患A型主动脉夹层的患者更为年轻，平均年龄为(48.83±12.16)岁，差异有统计学意义(P<0.05)，男性(83.7%)较女性(16.3%)多发，但性别差异在不同夹层分型中未见统计学差异(P>0.05)，60.8%的患者合并高血压，且高血压患者更易患B型主动脉夹层(P<0.01)，相对于A型夹层，高血压是B型夹层的危险因素，高血压患者患B型夹层的危险性是患A型的1.875倍。仅有1.1%的患者合并糖尿病，0.8%的患者合并冠心病，36.6%的患者有饮酒史，51.9%的患者有吸烟史，且有吸烟史的患者更易患B型主动脉夹层(P<0.05)，见表1、2。

2.2 2种分型患者发病时间分布的比较在每日时间分布上，A、B型主动脉夹层患者发病时间构成不同，差异有统计学意义，在1∶00-4∶00、9∶00-12∶00、13∶00-16∶00、21∶00-24∶00时间段B型夹层患者发病人数较A型夹层患者多，在5∶00-8∶00,17∶00-20∶00时间段A型夹层发病人数较B型夹层多。A型夹层患者不同时间段发病人数分布差异有统计学意义(P<0.05)，17∶00-20∶00发病人数最多(33.3%)(表3)。不同分型的夹层患者在每周发病时间的人数分布上差异无统计学意义(P>0.05)，但周一发病的人数(16.6%)较高，见表4。

2.3 2种分型患者发病月相及季节特点的比较不同分型的夹层患者在月份发病时间的人数分布上差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。在季节分布上，夹层患者多发病于冬季(P<0.05)，B型夹层患者不同季节发病人数分布差异有统计学意义(P<0.05)，冬季发病人数最多(30.3%)，A型夹层患者不同季节发病人数分布差异无统计学意义(P>0.05)(表6)。在月相分布上，夹层患者多发病于上弦月及满月期，差异有统计学意义(P<0.05)，在不同分型夹层间比较时，差异无统计学意义(P>0.05)(表7)。

表1 2种分型患者基线资料的比较

表2 基线资料的多因素Logistic回归分析

表3 2种分型患者发病每日时间分布的比较/例(%)

表4 2种分型患者发病每周时间分布的比较/例(%)

表5 2种分型患者发病月份分布的比较/例(%)

表6 2种分型患者发病季节分布的比较/例(%)

表7 2种分型患者发病月相分布的比较/例(%)

3 讨论

本研究通过734例样本研究了新疆地区主动脉夹层发病情况，说明了其昼夜变化、季节变化、月相周期特点。既往有研究分析了主动脉夹层的昼夜节律及季节变化模式，但是这些研究大部分都是在美国及欧洲进行的，中国曾有研究报道了河北省单中心主动脉夹层患者发病的昼夜节律及季节周期的变化，该地区位于中国华北地区，与西北地区存在较大时差，人们的生活及作息规律也有区别，同时该研究并未对月相变化周期做出研究。

本研究结果显示：在月相分布上，夹层患者多发病于上弦月及满月期，差异具有统计学意义(P<0.05)。人们普遍认为月球周期对人体的健康有影响，包括血压、女性生理周期、睡眠等[11]，Lahner等[12]的研究发现月球周期可能与颅内动脉瘤破裂有关，新月似乎增加了颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血的风险，但是该研究样本量较小，应采用严谨的方法学和统计学手段进行有力的数据支持。目前尚未见研究报道月球周期性变化通过何种方式影响人体活动和生理，由万有引力定律可知，两物体间存在万有引力，其大小与物体的质量成正比，与物体间距离成反比，月球与地球之间存在十分重要的引力作用，其产生最显著的效应就是潮汐效应，但月球对人体等微小物体的引力作用效应尚未见报道。本研究结果表明上弦月及满月期间夹层发病率高于其他月相，不能确定这是否与月球的引力效应有关，在此期间注意保证睡眠质量及血压平稳可能对预防主动脉夹层有益。

不同分型夹层的发病情况在昼夜节律分布上存在差异。Takagi等[13]的研究报道时间生物节律对主动脉夹层的发生有很大的影响，这些周期性变化导致主动脉夹层的发生具有明显的昼夜节律周期性，峰值频率出现在早晨数小时。这一发现与之前许多报道其他心血管疾病昼夜节律变异性的研究相似[14]。然而本研究结果显示在1∶00-4∶00、9∶00-12∶00、13∶00-16∶00、21∶00-24∶00时间段中，B型夹层发病人数较A型夹层多；在5∶00-8∶00、17∶00-20∶00时间段A型夹层发病人数较B型夹层多，A型夹层患者不同时间段发病人数分布差异有统计学意义(P<0.05)，17∶00-20∶00发病人数最多(33.3%)。这可能与不同区域人们的生活方式及作息时间有关，而这些差异与人体系统的周期变化有关。肾素-血管紧张素系统，QT间期，对血管收缩剂的升压反应，交感神经活动，血浆纤维蛋白溶解活性，血小板聚集性和血管收缩性均存在周期性变化。本研究结果显示不同分型的夹层患者在每周发病时间的人数分布上差异无统计学意义(P>0.05)，但周一发病的人数(16.6%)较高。对大部分人来说，周一较高的夹层发病率可能与工作压力与睡眠时间有关，因为周末过后的周一工作压力突然增加、睡眠时间减少可能会影响血压和心率的变化[15]。由此可见，健康的生活方式及良好的作息规律可能会对包括主动脉夹层在内的诸多疾病有一定的预防作用。

史敬[16]研究也报道了主动脉夹层在冬季发病率最高，夏季最低。本研究未发现主动脉夹层高发月份。在季节分布上，夹层患者多发病于冬季(P<0.05)，B型夹层患者不同季节发病人数分布差异有统计学意义(P<0.05)，冬季发病人数最多(30.3%)，A型夹层患者不同季节发病人数分布差异无统计学意义(P>0.05)。解释季节与夹层发病间一种可能存在的机制是：寒冷的环境会导致收缩压、中心血容量增加，此外，寒冷月份纤维蛋白原血症的增加可能导致冬季心血管疾病的发生率增加。这些发现为研究空气温度影响心血管系统疾病的机制提供了方向指导。因此，在冬季及气温变化较大时，注意保暖可能对包括主动脉夹层在内的心血管疾病有益。

人们普遍认同的主动脉夹层危险因素包括男性、年龄、高血压等。本研究结果显示夹层患者中男性(83.7%)较女性(16.3%)多发，446名(60.8%)患者合并高血压，2018年JAHA发表了基于北欧国家瑞典全国人群的大型队列研究，用证据级别较高的队列研究的形式表明2型糖尿病与主动脉夹层存在负关联性，本研究结果中合并糖尿病的主动脉夹层患者仅占1.1%，不能说明糖尿病与主动脉夹层发病的相关性。

Rajagopal等[17]通过计算机流体力学方式研究了主动脉夹层中流体力学的特点，并建立了主动脉夹层数学模型，通过分析解剖及剪切应力等力学参数认为：A型夹层与B型夹层在解剖位置上的差异导致其存在血流动力学上的差异，高速、高压血流会对血管壁产生冲击，局部血管壁受到的压强高于四周的血管所受到的压强，增加了管壁破裂的风险，血流经升主动脉至主动脉弓再到降主动脉过程中，在血管壁结构相同的情况下降主动脉所受到的冲击效应是最强的，而在冲击效应的形成中，高血压扮演了十分重要的角色。本研究结果显示，高血压患者更易患B型主动脉夹层(P<0.01)，相对于A型夹层，高血压是B型夹层的危险因素，高血压患者患B型夹层的危险性是患A型的1.875倍。同时有组织研究证实主动脉根部和降主动脉中的血管平滑肌细胞对(transforming growth factor-β)TGF-β信号的调节更敏感，且临床研究发现主动脉根部和降主动脉处主动脉夹层的发生率更高[21]，提示高血压可能与TGF-β信号水平相关，参与主动脉夹层发生。高血压似乎在不同分型主动脉夹层中发挥了不同程度的效应，然而对于高血压在不同分型夹层中的具体效应仍需大量研究数据支持，不能只依靠数学模型，同时需要分析不同部位动脉的构成，调整用药等混杂因素后做进一步研究。

本研究有一定的局限性，由于是回顾性研究，未纳入患者的用药史，因此血管扩张性药物(如硝酸酯类)可能会对主动脉夹层发病有影响。

综上所述，主动脉夹层的发病表现出了季节模式和月相周期模式，冬季是主动脉夹层发病的高峰期，上弦月及满月期间主动脉夹层发病多于其他月相。在冬季及上弦月、满月期间注意保暖并控制血压平稳可能对预防主动脉夹层有益。