PBL联合翻转课堂在泌尿外科临床实习教学中的应用研究

高娅娅，朱国栋

西安交通大学：1第一附属医院泌尿外科；2医学部临床医学专业2015级五年制， 西安 710061

临床实习是医学生学习的一个重要阶段，实习期间学生对所学各科理论知识进行重新整合、实践和完善，才能对医学知识体系有所掌握[1]。泌尿外科学也被称为泌尿生殖外科,是外科学的重要分支,它涵盖了男性、女性泌尿系统疾病和男性生殖器官疾病[2]。所以，泌尿外科的学习是医学本科生临床实习中不可或缺的重要部分。近年来，由于人们在生活、饮食、作息等方面习惯的改变，使泌尿外科疾病的发生率明显提高[3-5]，如常见的泌尿外科疾病—尿路感染，每年困扰着上亿人，而该病的复发和恶化率也在不断上升[6-7]。所以，泌尿外科的相关知识在合格临床医师的培养中举足轻重，再次体现了加强泌尿外科实习教学工作的重要性。

但在实际教学过程中，考研对临床实习的冲击越来越大，临床实习理论教学时间有限，严重影响了临床实习质量，国家及医学高校又无法在短时间内调整相关政策[8-9]；在传统的教学模式中，学生长期处于被动接受状态，学习积极性不高，不利于锻炼学生的分析、推理及临床思维能力，也不利于医学前沿知识的学习[10]。因此，为调动学生的积极性，引导学生主动学习和思考，我们将PBL教学方式和翻转课堂的教学方法引入实习教学，现介绍如下。

1 背景介绍

PBL以学生为中心，以问题为导向，其教学过程并不侧重于使用定义解决问题，学生通过学习材料中发现的开放性问题的解决经验来学习一门学科，这个过程加强了学生主动获取知识、加强团队协作和沟通等能力。PBL是由神经病学教授Borrow Dr于1969年在加拿大McMaster大学医学院创立，起初专为医学教育开发，此后在其他学科的学习中得到应用，并推广到全世界[11]。翻转课堂采用一种混合学习的教学策略，即课堂外(网络)提供学习材料，逆转传统的学习环境。它将课程内容通过在线方式提供给学生，将传统意义上认为的家庭作业转移到课堂，教学理念本质上还是为以学生为中心。翻转课堂最早起源于美国科罗拉多州洛基山的“森林公园”高中，起初是该校化学教师Bergmann J和Sams A为帮助缺席学生补课，使用录屏软件录制视频课，让学生在家看教学视频，在课堂上完成作业并解决学习中的问题，后来这种教学模式受到了学生的广泛欢迎[12]。DOPS(direct observation of procedural skills)是一种用于评估住院医师或实习医师临床操作技能的评价工具，评估者直接观察被评估者操作过程，即时给予评估及反馈[13],常用于临床技能考核及教学。

2 资料与方法

2.1 研究对象

该研究选择2017—2018年在泌尿外科实习的西安交通大学第一附属医院2014级临床医学专业五年制本科生，共234人。按照既定实习小组分为14组，每组16～17人，实习小组分组为随机分组。按照组别序号单双数分为A组(单数组，117人)和B组(双数组，117人)，两组实习医师均为同级学生，学历、既往所学课程及实践课学时相同，没有组间差异，具有可比性。

2.2 研究方法

临床实习带教由泌尿外科主治及以上职称医师担任，均具有多年临床实习带教经验，PBL、翻转课堂及传统示教教学由一名受过PBL教学培训，并具有多年理论授课及PBL教学经验的主治及以上职称医师担任，对A组采用传统示教式教学，对B组采用PBL联合翻转课堂教学。入科实习前，由教学科统一组织全体实习医师进行基本技能培训，全体实习医师经过培训、通过考核后进入临床实习。每小组在泌尿外科实习时间为三周，第三周由带教教师对实习医师进行技能操作DOPS评价，出科前实习医师统一参加出科考试并填写调查问卷。

2.2.1传统教学法(A组)该组理论授课部分以教师讲授、示教及布置任务为主。共3次课，分别在实习期(共3周)的每周一授课，每次两节课，共2 h；授课主要内容参照以往教学经验(如表1所示)[14]，包括询问病史、体格检查、检验结果及影像片解读、病历书写、泌尿外科常见疾病的诊疗、泌尿外科基本操作技能规范、泌尿外科前沿技术及研究进展。其余时间由临床带教教师指导完成实习规范所规定的(如病床管理、病历汇报、技能操作、疑难病历讨论等)日常诊疗活动。

表1 泌尿外科实习需要掌握的常见病种或操作技能

2.2.2PBL联合翻转课堂教学(B组)理论授课部分以学生自主学习为主，教师引导为辅。共3次课，分别在实习3周的每周一授课，每次两节课，共2 h。为方便讨论，每组实习医师随机分为两组，每组8～9人，各选组长一名，负责组织该小组任务分配、问题讨论和讨论记录。授课教师提前备课，根据实习医师须掌握的泌尿外科疾病及操作(如表1所示)，设计相关PBL病案。

病案设计以感染、损伤、梗阻、肿瘤、畸形等为主线，通过其他疾病相关症状或辅助检查，引出对其他疾病的鉴别诊断，或引出其他需要掌握的操作技能，或通过课中引导，使实习医师产生对泌尿外科其他疾病的思考，务必使每组实习医师的三例病案讨论涉及所有要求掌握的常见疾病和操作技能。每例病案分3幕，第1幕的问题引导侧重于对病史资料、体格检查及辅助检查的汇总及解读，思维方面侧重病案的诊断(依据)、鉴别诊断、进一步处理及相关疾病的学习；第2幕在病情变化或其他检查上稍有延伸，问题引导侧重于对病案的专科处理、技能操作、分期分型及预后，前沿进展方面侧重最新诊疗指南、新技术和科研进展，第3幕为总结。

教学过程：第一次授课前，通过微信下发科室实习要求，以及PBL联合翻转课堂课程实践方法，让实习医师提前熟悉。第一次授课，教师首先下发病案a第1幕，组织两组学生对同一病案进行第1幕侧重问题的讨论，最后组长总结该组学生问题和对病案的解读，向教师汇报，教师分别记录两组问题，筛选出有价值的问题，供学生课后自主解决；教师补充学生没有讨论到的问题，引导学生思考。然后，下发病案a第2幕，教学过程同第1幕。期间教师不参与讨论，仅聆听讨论并对讨论问题的方向做适当引导，以免跑题。病案讨论结束后，教师负责向学生介绍文献检索的工具和方法，并进行实例演示，提高学生的资料搜集能力。第一次授课后的一周为自主学习时间，实习医师通过复习教材中相关章节的知识，查阅相关文献，带着问题参与临床工作，主动思考并解决课堂上提出来的一系列问题，同时，对病案加深理解。第二次授课采取“翻转课堂”的方式，由学生汇报自己负责问题的学习成果，教师对汇报做点评，然后揭开第3幕，对病案进行总结；最后教师介绍病案b和病案c，由学生展开讨论并提出问题。第三次授课对病案b和病案c进行学习汇报和总结，也采取“翻转课堂”的方式，过程同第二次授课，进一步巩固“PBL联合翻转课堂”的教学效果。

2.3 教学评估

2.3.1客观评估

①理论考核：科室组织出科考试，由资深医师设计试卷，内容涉及实习医师掌握的泌尿外科常见疾病，满分100分，其中客观题80%，主观题20%，主要考察基础理论知识。

②技能评估：实习第3周，由临床带教医师使用“DOPS临床技能操作评价观察表”进行随机考核，考评结果满分99分，教师对单次评测的满意程度满分9分，学员对单次测评的满意程度满分9分，主要考察实习医师掌握的基本技能操作。

2.3.2主观评估实习教学结束后，要求实习医师采用问卷形式自我评估，调查其对课程的满意度，各方面技能有无提高，学习效率如何等，即从实习医师角度对两种不同的教学模式做出主观评价。问卷共10个问题，每个问题根据相符程度可打0～10分，满分100分，问卷设计为分数越高越倾向于该种教学模式。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 客观评估对比

3.1.1理论考核A组实习生的理论成绩为(82.20±5.20)分，B组实习生的理论成绩为(84.27±4.86)分，二者的差异具有统计学意义(P<0.05)。

3.1.2技能评估A组实习生的操作成绩为(85.21±4.34)分，B组实习生的操作成绩为(86.81±4.43)分；A组教师对单次评测的满意程度为(6.68±1.11)分，B组教师对单次评测的满意程度为(7.68±0.86)分；A组学生对单次评测的满意程度为(7.24±0.86)分，B组学生对单次评测的满意程度为(7.79±0.95)分。二者的差异均具有统计学意义(P<0.05)。

3.2 主观评估对比

B组实习生在“对理论教学非常满意”“学习积极性有提高”“学习效率有提高”“希望继续当前的教学模式”等10个正向评价相应教学模式的语句，相符度评分均高于A组；总分上，A组实习生为(68.85±5.52)，B组实习生为(77.74±4.89)分，且二者的差异均具有统计学意义(P<0.05)(如表2所示)。

表2 授课问卷调查结果

4 讨论

临床实习是医学生学习中必不可少的一部分。外科实习尤其是知识相对抽象的泌尿外科，更应注重在实践中强化理论教学，让学生将所学理论知识运用到临床中去，并在临床实践中强化理论知识[1]。传统的教学不能很好地调动学生的积极性，学生进入临床实习后由于不能及时完成角色的转换，会失去计划性和主动性，加之实习方法不当和对临床实习的重视程度不足，学生往往被动接受，不能直接参与到学习中去，导致实习质量的下降。其次，由于教学模式相对固定，理论教学时间有限，学生的临床思维得不到很好的锻炼，相关领域的科研进展及新技术也无法在课堂之外得到延伸，极大地限制了学生的发展。

PBL教学法是在世界范围内广受好评，以学生为中心、以问题为导向的教学方法，目的是使学生通过学习材料中发现的开放性问题的解决经验来学习一门学科。这个过程中加强了学生主动获取知识，加强团队协作和沟通等能力[11]。翻转课堂教学法则是PBL教学能够成功实施的重要保证。通过课堂上的引导与学生对问题的探索，激发起学生主动解决问题的兴趣，教师提供给学生可用的线上资源，教授相应的资料检索方法，其余时间都交给学生自主安排学习，学生根据自身需要，主动学习知识、解决问题，在深化对问题理解的同时，拓宽了知识面，让新知识、新技术完美地融入在教学之中[15-18]。

在该次教学实践中，我们发现，“PBL联合翻转课堂”教学组的实习生无论在理论考核、操作考核还是主观评价方面，评分均高于对照组，显示出明显的优越性。学生主动参与到临床病案的讨论中，在没有教师指导的情况下，迅速将自己的角色转换为临床医师，主动想办法解决病案中“患者”的问题；在病案中，学生自己就是主角，融入感很强，拥有了一名医师该有的责任感，帮助学生快速完成了角色转换。通过“PBL联合翻转课堂”教学，让学生在对问题的发掘中，找出泌尿外科实习所必须掌握的基本知识、基本技能以及相关问题，通过课后自主学习以及课上主动交流，在解决问题的过程中掌握相关的知识及技能，既具有趣味性，又增加了理论教学的针对性。

“PBL联合翻转课堂”的教学模式，可以提高学生的自主学习能力，这一过程颠覆了传统教学“灌输式”的知识传递方法，学生开始主动思考，极大地锻炼了学生的临床思维能力，强化了实习医师对医学知识体系的整体认知。PBL让学生在实际问题中学习理论知识，并将所学理论及操作运用到日常的诊疗活动中；翻转课堂的方式又巧妙地将理论知识的学习放在了课后，解决了理论教学时间有限的问题，既把教师从任务繁重的理论教学中解放出来，又给了学生充分的自由，学生可以根据自身情况对理论知识进行学习，不必都坐在课堂上对同样的知识反复学习。

但是，在具体的教学过程中，我们也遇到了一些问题：一方面，学生能独立检索文献，但是无法筛选出自己最需要的，往往是相关文献一把抓，有关临床问题解决起来也变得相对困难。若在PBL第一次授课时，加入文献筛选的有关教学能够很好地解决这一问题。另一方面，个别学生不能很好地利用两次授课之间一周的自主学习时间，放松了理论学习，导致授课效果不佳；可在两次授课之间加入适当监督能解决这一问题。

综上所述，“PBL联合翻转课堂”的新型教学方式，是对泌尿外科临床实习教学改革的成功探索，该方法解决了多个实际临床教学中存在的问题，切实提高了实习医师临床实习的质量，是一种值得在临床实习教学中推广的教学方法。