关于在住院医师规范化培训中建立骨干师资制度初探

冯 亮，齐殿君

中国医科大学附属第一医院：1乳腺外科；2全科医学科， 沈阳 110001

住院医师规范化培训是我国医学生毕业后教育的核心，是培养合格临床医师的重要途径。目前，住院医师规范化培训在我国已经全面展开。近年来，住院医师规范化培训的培训质量受到了越来越多的重视[1-2]。越来越多的研究结果表明，师资队伍质量是影响培训质量的关键因素，提高师资队伍质量有利于培训质量的提升[3]。尽管前期的探索取得了许多成绩，但目前在住院医师规范化培训中也存在许多问题。例如：带教工作缺乏有效的激励机制[4]、教学查房与临床查房混淆不清[5]、病历书写培训不规范[6]、技能培训缺少随堂考核[7]、师资带教积极性不高[8]等。加强师资培训并建立有效的激励机制是解决以上问题的关键。该研究通过在住院医师规范化培训中建立骨干师资制度，强化激励机制，规范教学查房、病历书写培训和技能培训，有效地提高了培训教学效果和学生满意度。

1 住院医师规范化培训工作中师资培训存在的问题和对策

目前，住院医师规范化培训师资培训的主要方式是进行3 d左右的集中培训，培训结业后发放住院医师规范化培训师资培训合格证书。这种培训存在以下几点不足：①培训规模往往过大，授课形式以讲授为主。这种填鸭式教学枯燥、简单，学生被动接受，参与性不高。②一次集中培训后即视为具备师资资格。由于师资基础参差不齐，且培训时间较短，缺乏系统性和连续性，实际上很难达到理想的培训目标。③考核简单。一般结业考试都是简单的笔试，考试的效度和信度难以保证。

近年来，骨干师资培训受到了越来越多的重视[9-10]。与以往的师资培训相比，骨干师资培训的特点包括以下几点：①控制总体人数，严格遴选培训对象，确保培训质量。骨干师资培训一般选择年富力强、科研教学临床管理经验丰富、近期不会更换岗位或脱产的业务骨干作为培训对象，可以有效保证培训质量。②培训规范、系统、全面。针对选定的骨干师资，建立完整的培训体系，包括全科医学基本理论、临床技能、临床思维、教学方法与教学评价等。③培训过程长，强调连续性。单次培训时间一般不少于5 d。甚至对同一批师资进行数月至数年连续培养，以确保培训出来的骨干师资具备较高水准。通过这种长期连续性的培养，骨干师资可以反复进行理论联系实践的过程，对于其教学水平的提高很有帮助。④授课形式灵活，使用小班授课。因为人数较少，可以采用PBL、案例教学、Work- shop等以学生为中心的授课形式，可以有效提高学生参与度，改善教学效果。

2 住院医师规范化培训骨干师资制度的建立以及实施

中国医科大学附属第一医院为了加强住院医师规范化培训师资建设，建立了住院医师规范化培训骨干师资制度。具体包括以下内容：①骨干师资遴选。聘任主治医师职称满3年，任期至少1年，住院医师规范化培训秘书不得兼任。②骨干师资每两个月组织一次集中培训。培训内容包括教学查房、病历书写、技能培训、教学评价等。③骨干师资在所在科室每个月进行1次病历书写讲座，每个月进行一次技能培训(包括随堂考试)，每个月组织2次教学查房。每次活动须组织签到并保留文字、影像、课件、签到资料。④住院医师规范化培训部每个月为骨干师资发放补助300元人民币，年终评比表彰优秀住院医师规范化培训骨干师资。⑤骨干师资每个月对基地内其他师资进行两次教学能力培训，包括技能、病历书写、教学查房、教学评价等，带动其他师资一同进步。⑥加强形成性评价。鼓励骨干师资利用成长档案袋进行教学反思。截止到目前为止，住院医师规范化培训骨干师资制度已经试行了半年。各项工作按计划开展，保障政策执行到位。

3 教学评价研究结果

为了客观评价教学改革效果，项目组进行了定量的效果评价。选取2017下半年在外科基地轮转的59名住培学员作为对照组(未实行骨干教师制度)，2018年上半年在该基地轮转的59名住培学员作为实验组(实行了骨干教师制度)。于2018年1月1日开始正式施行住培骨干师资制度。实验组和对照组学生的平均年龄分别为(25.36±1.16)岁和(25.22±1.05)岁，组间差异无统计学意义(t=0.666，P=0.506)。男女生比例均为51∶8。实验组和对照组既往出科成绩分别为(71.14±6.04)分和(71.23±6.29)分，组间差异无统计学意义(t=-0.090，P=0.929)。在骨干师资制度实行前后，组织带教师资分别填写自制的师资自评表(n=12)，学生分别填写自制的学生自评表(n=58)。调查问卷选项均采用李克特五分法，非常同意、同意、中立、不同意、非常不同意分别赋值为5分、4分、3分、2分和1分。此外，还采用出科考试成绩进行评价，包括笔试、技能、综合能力、病历书写四部分，满分均为100分。

师资调查问卷统计结果显示，实行骨干师资制度后，骨干师资制度在“我会认真填写教学查房记录”“我十分清楚病历书写的各项要求”“我知道如何有效提高学生的病历书写水平”“我十分清楚轮转不同专业学生的培训需求”“我会经常反思教学过程”“我认为进行自我教学反思有助于提高带教水平”六个方面得分显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，如表1所示。

学生自评量表统计结果显示，实行骨干师资制度后，学生在“师资组织的教学查房与临床查房有明显区别”“教学查房考虑到了我的专业和能力”“师资讲解了学生常见的病历书写错误”“教学能够以住院医师书写的病历为实例”“师资清楚我的培训需求”“师资着重讲解了常见操作错误”“师资教学水平很高”“我对在该病房的轮转过程很满意”8个条目的打分显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)，如表2所示。

学生出科考试成绩比较结果显示，实验组学生的临床技能、临床综合能力考核和病历书写成绩均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。但实验组学生笔试成绩与对照组相比，二者的差异没有统计学意义(P>0.05)，如表3所示。

条 目 应用骨干师资制度前(n=12)应用骨干师资制度后(n=12)tP我很清楚教学查房和临床查房的区别(3.42±0.41)(4.08±0.79)2.4430.023∗ 我十分清楚病历书写的各项要求(3.92±0.67)(4.50±0.52)2.3820.026∗ 我知道如何有效提高学生的病历书写水平(3.17±0.83)(3.91±0.90)2.1160.046∗ 我十分清楚轮转不同专业的学生的培训需求(3.58±0.67)(4.17±0.57)2.2880.032∗ 我会经常反思教学过程(3.33±0.65)(4.17±0.71)2.9780.007∗∗我认为进行自我教学反思有助于提高带教水平(3.58±0.67)(4.25±0.75)2.2920.032∗

注：*P<0.05，**P<0.01

条 目 实验组(n=58)对照组(n=58)tP师资组织的教学查房与临床查房有明显区别(4.27±0.72)(3.95±0.84)2.2430.027∗ 教学查房考虑到了我的专业和能力(4.32±0.84)(3.97±0.81)2.3450.021∗ 师资讲解了学生常见的病历书写错误(4.27±0.72)(3.84±0.85)2.9360.004∗∗教学能够以住院医师书写的病历为实例(4.24±0.80)(3.83±0.93)2.5510.012∗ 师资清楚我的培训需求(4.15±0.76)(3.85±0.73)2.2800.024∗ 师资着重讲解了常见操作错误(4.27±0.69)(3.96±0.79)2.2380.027∗ 师资教学水平很高(4.49±0.65)(4.15±0.80)2.5110.013∗ 我对在该病房的轮转过程很满意(3.80±0.71)(3.42±0.65)2.9690.004∗∗

注：*P<0.05，**P<0.01

考核项目 实验组(n=59)对照组(n=59)tP笔试(满分100分)(70.28±5.68)(69.92±5.96)0.3480.728 临床技能(满分100分)(71.57±6.87)(68.98±6.16)2.1590.033∗临床综合能力考核(满分100分)(72.02±7.10)(69.54±5.64)2.0960.038∗病历书写(满分100分)(71.61±6.54)(68.89±5.69)4.4020.018∗

注：*P<0.05，**P<0.01

4 讨论与总结

该研究结果显示，通过对骨干师资进行强化培训，教学更加注重个性化，注重学生的能力和需求。对教学内容的掌握更深刻，例如：更加了解教学查房和临床查房的区别，有助于提高教学质量和学生满意度。通过填写成长档案袋，以及对非骨干师资的培训，骨干师资从整体上提高了自我反思能力：一方面从反思中不断发现教学不足并加以改进，另一方面通过反思取得成就感，提高了教学积极性。有研究表明，这种教学反思对于教师专业发展具有重要推动作用[11]。

尽管通过强化培训和激励机制有效地提高了培训质量，但这种方式是否可以持续进行仍面临挑战。我们通过建立骨干师资制度，固化了培训模式和激励机制，确保投入和保障可源源不断，使之更有持续性。

同时，我们在实践中也发现骨干师资制仍然存在一些问题：首先是骨干教师制度没有有效带动整体师资的积极性。该研究显示，尽管骨干师资制度通过每月发放补助、年终进行奖励等方式提高了骨干师资本人的积极性，但这并没有带动其他非骨干师资的带教积极性。部分非骨干师资表示：“没有从带教住院医师规范化培训学生中获得足够的自豪感和荣誉感”“更愿意将时间花在临床和科研上”。针对这种情况，我们今后将面向所有师资在晋级和补助方面进一步强化鼓励政策，引导师资积极投身住院医师规范化培训教学。另外，骨干师资的带教水平(特别是教学研究水平)还有待提高。

下一步，我们将继续加强骨干师资培训力度，着重从能力培养、教学研究(论文撰写和课题申报)、教学方法和评价手段等方面入手，以教学研究促进教学质量的提高，进一步提高骨干师资的带教能力。

综上所述，在住院医师规范化培训中建立骨干师资制度可以有效提高教学效果。由于该研究样本量较小，且实践时间较短，我们还将进一步开展大规模效果评价。