质量管理工具在康复临床路径管理中的应用

李曼，张淑燕，陈爽，朱平

中国康复研究中心北京博爱医院，北京市100068

临床路径是医疗改革的重要工具，也是医疗质量管理的重点工作。国家卫生健康委员会(原国家卫生和计划生育委员会)2009年在全国启动试点工作，2013年制定工作目标，要求到2015年末，辖区内所有三级医院、80%二级医院应当开展临床路径管理工作，三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理[1]。2015年再次提出要求，三级医院到2017年实现50%出院患者按照临床路径管理[2]。

多项研究表明，临床路径能规范医疗行为，减少住院时间，降低成本，使医务人员和患者共同获益[3-5]。本院近几年实施临床路径管理，不断总结经验，发现只有引入一套严谨、切实可行、可操作性强的管理工具，才能更好完成国家卫生健康委员会制订的工作目标。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本院从2012年1月起开始实施临床路径管理。2013年1月，开始运用质量管理工具进行质量管理。将各临床科室上报的临床路径病例资料和病案室统计的出院资料，以6个月作为一个时间段分组，将2013年7月至2015年12月期间5组数据作为对照组，2016年1月至2018年6月运用质量管理工具后的5组数据作为研究组，进行对比分析。其中临床路径病例资料均符合各临床路径入组标准。

1.2 方法

应用鱼骨图、PDCA循环(Plan-Do-Check-Action Cycle)、甘特图、5W1H分析法等质量管理工具对本院临床路径进行管理，针对发现的问题及时制定工作计划，持续改进。

1.2.1 鱼骨图

选用鱼骨图查找临床路径入组率低的原因及影响因素。鱼骨图又称特性要因图，是以图表的方式表达结果与原因的关系，因其图形像鱼骨而得名[6]。

经初步分析，临床路径入组率低的原因主要有以下几方面(图1)：部分医务人员对临床路径重视不够，认为增加工作负担，不愿意执行临床路径；医患沟通有待加强，部分患者不了解临床路径工作，拒绝进入临床路径管理；医院综合管理存在一些问题，导致临床路径无法严格按照时间安排进行；国家的医疗保险政策对住院日及费用报销有较多限制；综合临床科室收治的患者多数并发其他疾病，无法完全按照路径要求开展诊治等。其中最主要的原因是本院以收治各种康复患者为主，而直到2016年12月，国家卫生健康委员会才发布统一的康复临床路径，且未覆盖所有康复病种；在此之前，大批康复住院患者无法纳入临床路径管理。

1.2.2 PDCA循环、甘特图和5W1H分析法

PDCA循环亦称戴明环，最早由美国质量管理专家戴明博士提出，是全面质量管理应遵循的科学程序，适合于任何一项合乎逻辑的工作程序[7]，目前也被广泛运用在医院医疗质量管理工作中。

1.2.2.1 P(Plan)：计划阶段

充分结合本院康复医疗特色，召集康复专家研究讨论，积极研发康复临床路径。康复临床路径是指针对各临床病种病情稳定期功能康复的标准化治疗模式与治疗程序[8]。利用5W1H分析法，逐步提高临床路径病种覆盖面及入组率，努力实现国家卫生健康委员会制定的临床路径管理工作目标。

5W1H分析法又称六何分析法，1932年由拉斯维尔最早提出，目前广泛应用于管理工作[9]。它指导管理者，针对被选中的项目，从原因(Why)、对象(What)、地点(Where)、时间(When)、人员(Who)、方法(How)等6个方面提出问题，逐步发现问题深层次原因，确定可改进点和改进措施，最终实现对项目的优化[10]。分析结果如下。

What：扩大临床路径覆盖面，提高临床路径入组率。

Why：实现到2015年末达到不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，到2017年底实现所有出院患者50%纳入临床路径管理的工作目标。

Who：医务处牵头，各综合临床、康复临床科室配合，各医技科室、治疗科室支持。

Where：全院医疗科室。

How：开发康复病种临床路径，提高所有临床路径入组率，加强医患沟通，提高医务人员积极性。

When：2013年2月开始设计，2013年5月试行，逐步完善，2015年底达到不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，2017年底实现所有出院患者50%纳入临床路径管理的工作目标。

1.2.2.2 D(Do)：执行阶段

医务处按照国家卫生健康委员会发布的临床路径表单，组织专人进行临床路径基线调查，在康复病种中选择4个重点病种进行分析，分别是脑出血后遗症康复、脑梗死后遗症康复、截瘫、脑瘫，分析总住院日、主要住院诊疗项目、病种诊疗效果、卫生经济学等指标，评估4个病种实施的条件，为制定临床路径奠定基础。各专业临床路径实施小组负责收集、查证所选病种路径的资料、证据，根据国家卫生健康委员会发布的临床路径格式，草拟出该病种的临床路径文本及表单。医院临床路径管理委员会对草拟的病种文本及表单进行充分讨论、修改，最后定稿。

康复临床路径管理工作不是一蹴而就的，需要采用5W1H分析法对康复临床路径管理工作计划进一步明确。见表1。

按照时间安排制作甘特图，逐步落实。甘特图又称为横道图，1912年由甘特提出，是制定进度一种工具和方法[11]。它以一条横道表示活动，横道的长度代表活动的工期。通过横道在时间坐标中的位置表示各项工作的起始和结束时间，以及各工作的先后顺序；整个项目计划由一系列横道组成，简单明了，容易绘制和阅读[12]。见图2。

1.2.2.3 C(Check)：检查阶段

临床路径实施后，科室临床路径实施小组不断收集有关信息，尤其是变异和退出情况，汇总到医务处；医务处及时进行总结分析。由于患者个体差异、医务人员以及医院管理制度等诸多因素，在临床路径实施过程中，患者不一定能按预先设定好的流程接受标准化诊疗服务，可能发生患者的结果或医务人员的医疗行为不符合路径预期的要求，即为变异[13]。

康复临床路径实施初期，本院以国家卫生健康委员会要求的“15个专业60个病种开展临床路径管理”为目标，主要以监测临床路径的病种覆盖面为重点，未充分重视临床路径的入组率、变异率和完成率，导致入组率和完成率偏低，变异率偏高。随着国家卫生健康委员会对各级医院临床路径管理工作目标调整为“三级医院到2017年实现50%的出院患者按照临床路径管理”，本院及时制定相关工作方案，对监测指标进行调整。

图1 临床路径入组率低的原因分析的鱼骨图

表1 康复临床路径管理工作计划

图2 康复临床路径管理工作计划甘特图

1.2.2.4 A(Action)：调整阶段

进入路径管理的患者发生变异，医务人员首先要对变异原因进行分析。及时有效的变异分析，能揭示变异的原因，是临床路径顺利实施和不断完善的关键[14-15]。明确路径变异原因后，要针对可控因素采取措施，不断优化、改进临床路径，降低变异率[16]。分析发现，部分患者因为康复治疗等待时间长，出现临床路径变异情况。经过多方协调，本院康复治疗科室积极配合，安排晚班和节假日排班，保证进入临床路径的患者能按时进行康复训练，减少临床路径变异情况。

临床路径文本需要不断遵循疾病指南、循证医学的发展进行调整，为患者提供最新的治疗手段和最优化的医疗方案[17]。随着变异的不断监测和反馈，发现部分康复病种患者因为医保住院日的相关规定，无法严格按照原有康复临床路径住院时间进行诊疗，导致变异率较高。针对这个现象，医务处组织专家多次讨论，对康复病种临床路径进行修订，提交临床路径管理委员会审核通过后在全院继续运行。

反馈环节是临床路径得以不断完善的关键，需要参与临床路径实施的管理部门和医务工作者不断对临床路径的文本设计、医疗服务流程的优化等方面提出改进意见[18]。针对临床路径管理过程中发现的问题，本院于2015年修订《临床路径工作实施方案》，改进工作流程，加强培训与考核，提高医务人员的重视程度，每月及时反馈，并将临床路径管理情况与科室绩效及年终考核挂钩。

至此完成从2013年到2015年的一个临床路径管理PDCA循环。

1.3 统计学分析

采用EXCEL软件录入数据，SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计量资料采用(xˉ±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

本院2012年实际有5个专业19个病种共118例纳入临床路径，临床路径入组率1.36%。2015年底实现15个专业60个病种开展临床路径，入组率5.27%，其中康复临床路径入组率5.89%。2018年6月，本院有15个专业83个病种开展临床路径，入组率27.37%，其中康复临床路径入组率43.37%。

两组比较，全部临床路径还是康复临床路径出院人数无显著性差异(P＞0.05)，研究组入组人数、变异人数、完成人数均较对照组显著提高(P＜0.001)，入组率显著提高(P＜0.001)，完成率无显著性差异(P＞0.05)。两组康复临床路径变异率无显著性差异(P＞0.05)，研究组全部临床路径变异率显著下降(P＜0.001)。见表2、表3。

3 讨论

20世纪出现了很多质量管理工具，它们最初被应用于工商业界，随后被引入医院管理[19]。医疗工作内容繁多、状况多变，正确选择管理工具，能提高医院科学管理水平[20]。临床路径管理需要医疗、护理、医技和管理等多个部门资源整合、服务流程再造，需要科学运用多种质量管理工具保证其顺利实施与持续改进。好的质量管理工具能够提高临床路径管理水平，实现临床路径科学化、精细化管理。用鱼骨图查找真因，采用5W1H分析法进一步明确工作计划，绘制甘特图明确项目实施流程，将PDCA循环运用到工作的方方面面，使临床路径管理向着规范化、标准化、科学化迈进[21]。

本研究显示，运用质量管理工具能有效提高临床路径的入组率，部分降低变异率。本研究的康复临床路径是本院根据实际工作自行研发，后期经PDCA循环不断改进，在管理过程中发生变异、退出临床路径的情况较为稳定。本院收治的主要为康复患者，到2018年6月，康复临床路径入组率达43.37%，接近管理指标，但全院总体临床路径入组率仅为27.37%，离目标仍有一定差距，在医院加强管理的同时，也希望主管部门能够考虑各医院具体情况，分层次制定目标。

表2 两组康复临床路径管理情况比较

表3 采用质量管理工具前后全部临床路径管理情况统计

近20年来，临床路径管理聚焦于临床医疗流程分析，通过全过程临床医疗干预，不断改进医疗服务质量。但由于临床路径实施中信息技术手段的滞后和信息标准化欠缺，实施效果一直存在各种问题[22]。一些取得成功的医院经验表明，用信息管理系统参与临床路径管理优势十分明显[23]。本院正积极筹建临床路径信息管理系统，通过将临床路径嵌入电子病历等方式进行全流程电子化管理，实现临床路径的定义、执行过程控制、变异记录和分析、路径执行情况统计等功能，以信息技术推进临床路径实施，使临床路径融入医务人员的日常诊疗工作，减轻医务人员工作量，提高临床路径入组率。信息化的路径流程能有效推进临床路径标准化实施，提高工作效率，保障医疗质量[24]。由于数字化临床路径管理在本院刚刚起步，许多临床一线人员对实施电子临床路径管理的必要性认识不足，开发和推广需过渡时间，需要医院领导、质量管理人员、信息工程人员和临床医护人员共同推进[25]。

综上所述，在临床路径管理工作中合理运用质量管理工具，结合实际情况，使用临床路径信息管理系统，能保证临床路径整体优化，有效提高临床路径入组率。