凶险性前置胎盘围手术期的麻醉管理

朱远江，谢明志

（西昌市妇幼保健计划生育服务中心麻醉科，四川 西昌 615000）

围术期麻醉管理是在术前客观评价患者对麻醉手术的耐受力及其风险，对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案等。在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，对手术类型、创伤程度与手术风险进行总体评估，对术前脏器功能的特殊进行全面评估，降低围术期并发症和死亡风险。凶险性前置胎盘指的是以往接受过剖宫产手术、本次妊娠显示胎盘前置且产妇子宫前壁原剖宫产手术瘢痕处为此次妊娠胎盘附着点的情况，此类产妇往往伴有胎盘植入，大大提升了其发生产前、产时、产后出现的可能，可对产妇生命产生严重威胁[1-2］。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～2018年9月我院通过剖宫产手术方法终止妊娠的凶险性前置胎盘产妇24例作为本次研究对象，产妇年龄22～37岁，平均（28.93±4.26）岁，其中17例产妇曾接受过1次剖宫产手术，5例产妇曾接受过2次剖宫产手术，2例产妇曾接受过3次剖宫产手术。6例产妇因发生急性大出血而紧急入院接受剖宫产手术，12例产妇因具有阴道少量出血而静养观察至孕36周时接受剖宫产手术，6例产妇在接受剖宫产手术前充分接受评估并准备妥当，于孕周达到36周后择期接受剖宫产手术。

1.2 方法

1.2.1 手术前准备

于手术开始前与产妇及其家属进行充分沟通，使之明确与剖宫产手术相关的麻醉风险、手术风险以及可能发生于手术过程中及手术结束后的意外情况。

1.2.2.1 手术前评估

明确产妇包括凝血功能、肝肾功能、血红蛋白水平、血小板水平、彩超检查结果、心电图检查结果、各项生命体征等基本情况，并确认产妇是否具有脑、心、肺等重要脏器的合并症状，是否存在凝血功能障碍等。明确判断胎儿成熟度并评估其存活能力。

1.2.2.2 手术前物品准备

于手术开始前准备好血液制品、抢救物品、抢救设备及相关药品。

1.2.2 手术中麻醉管理

对产妇无创血压、心电图、脉搏、呼吸、脉搏血氧饱和度进行常规监测，并穿刺产妇桡动脉、置管，监测产妇有创血压。暂时开放两路大静脉通路，其中一路为右颈内静脉穿刺置管、一路为外周静脉，晶体液维持。若产妇于手术过程中出血严重则视产妇具体情况增加静脉通路。

1.2.3 选择麻醉方式

尽量为择期手术产妇应用包括腰麻方案或腰硬联合麻醉方案在内的椎管内麻醉方案，以L2～3或L3～4间隙作为穿刺点，腰麻方案依据产妇具体情况给予盐酸罗哌卡因10～15 mg，预置硬膜外导管，依据手术具体情况硬膜外腔予以产妇0.5%罗哌卡因，控制麻醉平面于T6以下；若产妇于手术前发生阴道大出血，或需于手术过程中对膀胱进行修补、对子宫进行切除，应用全麻方案或手术过程中中转全麻方案，给予1 ug/kg瑞芬太尼、1.5 mg/kg异丙酚、0.5 mg/kg阿曲库铵的剂量为产妇实施静脉全麻诱导给药，注射时长需大于1 min，予以产妇气管插管并保持机械通气；然后以 瑞芬太尼0.15 ug/kg·min、丙泊酚4～6 mg/kg·h的剂量维持麻醉效果，期间0.2 mg/kg阿曲库铵间断静注。接受全麻方案的产妇气管导管拔出或接受腰硬联合麻醉方案的产妇手术结束后，均以酒石酸布托啡诺和盐酸曲马多静脉复合泵注方式为产妇进行PCIA术后镇痛。

1.2.4 出血情况的预防和处理

当胎儿顺利娩出母体后，将20U缩宫素静脉滴注，同时给予250～500 ug卡前列素氨丁三醇注射液注射于产妇子宫体部，按摩产妇子宫，待其良好收缩后，自然剥离胎盘。若胎盘发生粘连，抱出子宫于腹腔外，用尿管捆扎子宫下段之后人工剥离胎盘。可利用干纱布小面积的对胎盘进行逐渐分离，若存在创面出血情况，遵循“8”字缝合法利用1～0号可吸收线对创面进行缝合止血，以缓慢、完整剥离胎盘。上述操作结束后对产妇子宫收缩情况和出血量进行观察，若具有较多出血或出血速度较快，则临时为产妇开放第三条静脉通路，大量、快速为产妇输血，并视产妇实际情况为其补充红细胞、血浆、血小板、纤维蛋白原等。

1.3 观察指标

观察两种麻醉方式下凶险性前置胎盘产妇剖宫产手术的手术时间、术中出血量、红细胞输入量，利用Apgar评分评估两种麻醉方式下新生儿身体状况，10分满分，正常区间为7～10分。

1.4 统计学方法

使用t检验计量资料，若结果为P＜0.05，则代表数据间差异统计学意义明显，所有数据的统计皆经由SPSS 19.0软件完成。

2 结 果

2.1 麻醉情况及手术结果

24例凶险性前置胎盘产妇中6例产妇因大出血紧急入院自始至终接受全麻方案，4例产妇手术开始时接受腰麻方案，术中需要对其子宫进行切除时改为全麻，其余14例产妇自始至终接受椎管内麻醉方案。全部产妇均手术成功，且未发生麻醉相关并发症状，手术过程中血液动力学均保持在稳定状态。

2.2 两种麻醉方式下产妇的手术时间、术中出血量、红细胞输入量对比

两种麻醉方式下产妇的手术时间、术中出血量、红细胞输入量经统计检验发现无显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两种麻醉方式下产妇的手术时间、术中出血量、红细胞输入量对比（±s）

表1 两种麻醉方式下产妇的手术时间、术中出血量、红细胞输入量对比（±s）

麻醉方式 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 红细胞输入量（U）全麻 10 122.24±53.01 1847.65±926.12 4.51±3.87椎管内麻醉 14 117.93±39.26 1835.24±947.22 2.77±2.04 t 0.2922 0.0419 1.7787 P 0.7717 0.9668 0.0833

2.3 两种麻醉方式下新生儿身体状况对比

见表2，两种麻醉方式下新生儿身体状况1 min评分与5 min评分均无显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两种麻醉方式下新生儿身体状况对比 [（±s），分］

表2 两种麻醉方式下新生儿身体状况对比 [（±s），分］

麻醉方式 例数 1 min评分 5 min评分全麻 10 7.42±0.89 8.60±0.72椎管内麻醉 14 7.61±0.91 8.62±0.93 t 0.6676 0.0760 P 0.5085 0.9398

3 讨 论

凶险性前置胎盘孕妇在接受剖宫产手术时通常会发生急性大出血，尤其在对胎盘进行剥离的过程当中，产妇子宫下段无法呈现出生理性恢复，具有出血量大、止血困难等特点，在很大程度上提升了手术难度，可对孕妇生命安全产生严重威胁[3］。所以，凶险性前置胎盘产妇围手术期的麻醉管理十分重要，若不对此项问题予以充分重视并采取科学方式进行管理，则很有可能加重产妇于手术过程中的出血，加速其病情发展，甚至导致母婴死亡[4］。

本研究得出，两种麻醉方式下产妇的手术时间、术中出血量、红细胞输入量经统计检验发现无显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；两种麻醉方式下新生儿身体状况1 min评分与5 min评分均无显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05），与肖静等人的研究结果（凶险型前置胎盘麻醉管理分析）[5］相符，说明于凶险性前置胎盘产妇接受剖宫产手术前对其进行充分评估十分必要，应多项综合产妇各方面条件与情况，明确产妇有无胎盘植入，由产科、麻醉科、新生儿科共同会诊，为其制定、选取更为合适的麻醉方案，以使产妇获得更为良好的预后。与此同时，在产妇手术过程中为其进行有创血压检测可有效掌握其动脉血压情况，尤其对于手术过程中发生急性出血的产妇，有创血压监测更能有效指导手术中输血、补液的具体速度与具体剂量。目前，临床范围内对何种麻醉方式更适用于前置胎盘产妇仍存在一定争议，本研究中两种麻醉方式下产妇血流动力学均处于平稳状态，但是，通过对本次研究过程的分析，笔者认为手术中有特殊情况出现时，全麻方案对特殊情况的处理及相关手术操作更为有利。

可见，凶险性前置胎盘产妇接受剖宫产手术时的手术风险与麻醉风险较高，需于手术前做好评估工作并准备充分，依据产妇实际情况合理选择麻醉方案，并密切关注产妇手术过程中各项指标，尽量将产妇血流动力学维持在稳定状态，多学科联手手术背景下全麻方案更适用于凶险性前置胎盘产妇。