22例夏季中暑患者临床诊治体会

邢 俊，高培林

（1．南通市中医院，江苏 南通 226001；2．南通市第二人民医院，江苏 南通 226001）

中暑是在暑热季节、高温和（或）高湿环境下，发生以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多为特征的疾病。机体对环境温度升高（＞32℃）、湿度较大（＞60%）未适应时，体内产热超过散热量是发生中暑的主要机制，脱水加速中暑发生。中暑高热（体温＞42℃）能引起蛋白质变性，直接损伤细胞，细胞膜稳定性丧失、线粒体功能障碍和有氧代谢途径中断，导致MODS（Multiple Organ Dysfunction Syndrome）[1］。故本文选取22例中暑患者对其开展临床诊治，现将具体内容详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年7月在南通市中医院急诊内科诊治的22例中暑患者，其中男14名，女8名，年龄20～97岁，平均（58±24）岁，发病至就诊时间17 min～2 h，平均（0.8±0.5）h。

1.2 纳入与排除标准

①纳入标准：依照《内科学》第8版中枢分型确诊；纳入轻、中、重度中枢患者。②排除标准：脑血管意外；中枢神经感染性者。

1.3 治疗

于患者入院后指导其开展血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、血气分析及心电图和颅脑CT检查。

1.3.1 轻度中暑

留院观察24 h，如患者发热可物理降温，肠道功能无障碍患者鼓励口服补液，肠道功能障碍患者适当静脉补液及对症处理，2 h/次检测患者生命体征。

1.3.2 中、重度中暑

密切关注患者生命体征，血氧饱和度，血压和心率等情况。为中重度中暑患者行综合治疗，预防并发症。①快速降温法：指导患者以冰帽降温，保证患者得到恒定且有效的降温。或4℃生理盐水500 mL中加冬眠合剂（异丙嗪、氯丙嗪各25 mg）。②快速补液维持循环稳定，晶体液选取以生理盐水为佳。补液后如患者血压仍不回声，则需给予多巴胺、去甲肾上腺素（小剂量，短期使用）等血管活性药物。③重症中暑合并凝血功能异常的患者常规使用小剂量低分子肝素。④积极治疗脑水肿依据患者意识障碍的程度，达到昏迷的患者，予醒脑静醒脑开窍，小剂量地塞米松，白蛋白，减轻脑水肿。

1.4 统计学方法

2 结 果

轻度中暑者（12例）于急诊科抢救室治疗后均痊愈出院，10例重度中暑患者平均住院日（15.5±13.7）天，体温恢复时间（3.6±3.5）h。5例患者经治疗后痊愈，2例遗留神经功能障碍致残，1例转院，2例出院。组间入院各项常规检查指标可详情表1。

表1 两组入院时各项指标检查结果（±s）

表1 两组入院时各项指标检查结果（±s）

注：与轻度中暑比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别 年龄（岁） T（℃） BP（mmHg） P（次/min） CK（U/L） Cr（μmol/L）轻度中暑 43.9±20.4 37.3±0.5 143.9±8.1 78.2±3.3 2.6（1.1～7.3） 77.8（61～93.1）重度中暑 70.8±15.4** 40.3±1.0** 118.1±33.3* 115±13.2** 57.0（1.8～219.3）* 177.4（56.5～558）*续表1组别 ALT（U/L） AST（U/L） Na+（mmol/L） K+（mmol/L） PT（s） WBC（×109/L）轻度中暑 25.3（20～35） 25.0（18～40） 137.6（135.1～140.8） 3.7（3.5～4.1） 10.7（10.2～11.2） 6.9（3.3～10.3）重度中暑 66.7（18～196）* 136.0（28～403）**133.6（115.2～151.9） 3.7（2.9～5.0） 11.7（0.9～22.8） 9.8（6.1～15.8）*

10例重度中暑患者分为两组，对照组常规治疗，治疗组加用醒脑静，对照组1例转院，2例自动出院，通过回访发现这3例病患均有意识障碍，失语及神经系统后遗症。2例住院患者也均有意识障碍，失语及留有神经功能障碍致残。治疗组均痊愈出院。重度中暑患者治疗组和对照组疗效对比，见表2。

表2 重度中暑患者治疗组和对照组疗效对比

3 讨 论

随着工业技术发展的加快，全球气候变暖逐渐加剧。当前，美国盛夏城镇居民中暑率为0.0176%左右[2］。2016年南通市区常住人口为730.2万，全市共有九家综合性医院，据不完全调查，南通市区居民中暑发病率2.7～3.7/10万人。2017年7月，江苏省南通市城市最高气温为35～40℃，因中暑送至我院的病患高达30例以上。本文选取轻重不等共22例经不同方式治疗，观其实际效果。且本次病例筛选中也有因临床资料不全的患者未被纳入本次研究，深表遗憾。

本次研究显示，22例中暑患者中老年人占大部分比重，且孤寡老人或独居老人居多。受诊症状主要表现为体温居高不下，伴有血压偏低，心率偏快，心肌酶、肝肾功能、白细胞计数升高等。致病主要原因可能是老年人心功能储备功能减退，或合并一种或多种慢性疾病等。合并症多以心血管、代谢功能紊乱疾病居多。当患者代谢功能紊乱或合并心血管疾病时，患者汗腺功能有所减退，对高热的适应力削弱[3］。重度中暑患者大部分处于休克状态，需快速降温，升压。在心功能正常的前提下积极补液，改善肝肾功能，维持电解质平衡，醒脑开窍可有效中暑症状对患者脏器造成的损伤。

本文对轻重症中暑患者进行了临床分析，研究了年龄、生命体征、肝肾功能、凝血指标、白细胞计数，以及重症中暑治疗及预后。已有实验证实，高热可对细胞膜及其内部结构产生直接损害，造成组织器官内部细胞膜结构、线粒体的不可逆性破坏，继而细胞内部结构广泛损伤，影响各个组织器官的功能，随后出现脑水肿、脑缺血缺氧以及不同程度意识障碍等中枢神经系统表现。故患者发病后心、肝、肾的相关指标（如CK、AST、ALT、Cr）也会呈现显著升高。且若病情加重，会导致患者出现缺血缺氧、DIC、代谢性酸中毒也会致急性肝肾功能衰竭。本文观察到CK、ALT、AST、Cr、WBC是重度中暑患者出现异常改变的结果，若患者胃重度中暑将会并发心、肝、肾功能衰竭。且高热可对细胞膜和细胞膜内结构造成直接损伤，细胞内酶大量释放至血液中，故患者发病后经常规化验可见CK、AST和ALT水平可见明显上升[4］。

中暑后多数患者会伴随意识障碍。而该种意识障碍多在起病后24 h内即可恢复。如恢复较早则证明脑功能恢复好，预后可保证。而如若意识障碍恢复迟缓则证明患者机体受到创伤较严重，后续治疗可能需加强对损伤脏器的关注。如经降温治疗后意识障碍仍处于加重状态，则机体可能出现了严重的器质性脑损伤。如原发意识障碍持续时间超24 h将会危及患者生命。且意识障碍致脑组织缺血也将增加热射病患者脑损害后遗症发生率[1］。

综上所述，若接诊中暑患者首先要分疾病轻重，后给予对症治疗。轻症者，快速降温，口服补液，必要时静脉补液。因重症中暑会导致多器官功能损害，故接诊重症患者时需快速降温，在心功能正常的前提下积极补液，改善肝肾功能，维持电解质平衡，低血压者升压，意识障碍者醒脑开窍。本文观察到醒脑静对重症中暑患者的预后有显著疗效，建议推广使用。最后，社会大众应多关心身边孤寡老人及独居老人的生活。