脓毒症患者集束化治疗后液体平衡状态对预后的影响*

季 兵，马丽梅，朱建军，朱建良，贾星宇，方文丽，刘励军

(苏州大学附属第二医院急诊科，江苏苏州 215000)

对于脓毒症患者，液体复苏是其早期集束化治疗的重要组成部分[1]，液体复苏通过增加心输出量，改善循环及脏器灌注，但是也与患者的脏器及组织水肿相关。脓毒症患者的液体管理，尤其是集束化治疗后的液体管理一直存在争议。一方面，此类患者血管通透性增加可导致液体的外渗，引起组织水肿，限制液体输入或达到液体负平衡，理论上可减轻组织水肿，改善患者氧合；另一方面，限制液体输入患者出现有效循环血量不足的风险增加，而心输出量下降，组织灌注不足，往往导致肺外器官功能衰竭，进而可能增加患者的不良预后发生率。不管是我国2014年发布的“中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南”[2]，还是2016年美国危重病医学会/欧洲危重病医学会(SCCM/ESICM)发表的“拯救严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南”[1]，都没有涉及集束化治疗后的液体管理方案。故此，探讨集束化治疗后脓毒症患者液体平衡状态对于预后的影响具有重要的临床意义。本研究在一所大学附属医院综合重症监护病房(general intensive care units,GICU)，采取回顾性队列研究的方法，分析集束化治疗后液体平衡对患者临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性队列研究方法，收集2016年1月至12月苏州大学附属第二医院重症监护病房(ICU) 脓毒症及脓毒性休克患者的临床资料。纳入标准：(1)符合2016年美国危重病医学会/欧洲加强治疗医学会(SCCM/ESICM)脓毒症及脓毒性休克诊断标准；(2)年龄大于18岁；(3)确诊脓毒症及脓毒性休克后收入ICU时间小于24 h。排除标准：(1)妊娠及哺乳期妇女;(2)入院前6个月内接受化疗者;(3)肿瘤晚期及各种疾病的终末期，不可反转的临终状态；(4)有免疫系统疾病者，目前或前3个月内接受糖皮质激素或其他免疫抑制剂、免疫调节剂治疗者;(5)ICU住院时间或存活时间小于1周者；(6)入ICU后28 d内主动终止治疗或自动出院。共收治脓毒症及脓毒性休克患者163例，排除61例，102例患者入组本研究。

1.2方法

1.2.1患者分组 根据患者治疗后28 d预后分为生存组及死亡组；其中生存组包括病情好转、好转转出重症监护病房和直接出院。

1.2.2观察指标 (1)一般项目：性别、年龄、既往史，入院当日血管活性药物的使用，入院当日(取最高值)血常规、降钙素原(procalcitonin,PCT)、脏器功能指标,入院当日序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessmene,SOFA)、急性生理功能与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ,APACHE Ⅱ)等；(2)入院治疗7 d内每日出入量及平衡量，其中入量包括静脉补液、胃肠内营养等，出量包括患者的尿液、粪便、各种引流液等，平衡量为入量减去出量，正平衡为入量减去出量大于0,负平衡为入量减去出量小于0。

1.2.3倾向性评分匹配(propensity score matching,PSM)的方法 以28 d预后为处理指标，以年龄、性别、各既往病病史、血管活性药物使用、实验室指标、SOFA及APACHE Ⅱ评分为协同指标。其中年龄、实验室指标、SOFA及APACHE Ⅱ评分为连续变量，其余为二分类变量。选择卡钳值为0.2，并使用Logistic回归公式进行倾向性评分(propensity score,PS),得到PS值及PS权重，按1∶3的比例进行匹配。

2 结 果

2.1PSM前后患者基线数据比较 共纳入102例脓毒症/脓毒性休克患者，其中28 d生存组73例(71.57%)，死亡组29例(28.43%)，平均年龄(69.11±10.77)岁。两组患者PSM前在年龄、慢性心功能不全、脑血管疾病、血白细胞计数、血肌酐、尿素氮、SOFA、APACHE Ⅱ评分方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)。PSM后两组患者上述基线数据比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，避免了因基线数据差异而出现偏倚。PSM前后患者基线数据比较，见表1。

表1 两组患者PSM前后患者基线数据比较

续表1 两组患者PSM前后患者基线数据比较

表2 两组患者每日液体出入量比较

a:P<0.05，与生存组同时间比较

a:P<0.05，与生存组比较

图1每日液体平衡量

a:P<0.05，与生存组比较

图2 7天内累计液体总平衡量

2.2PSM后生存组和死亡组每日液体出入量及平衡量比较 生存组从第3天开始，入量呈逐渐下降趋势，从第5天开始，出量较死亡组明显增加，见表2。生存组与死亡组两组7 d内液体平衡量比较，入院第4天开始出现液体负平衡患者，但从第3天开始生存组及死亡组两组液体平衡量已经出现统计学差异(P<0.05)，见图1。随着时间的延长，入院第3天后，生存组液体累计总平衡量呈逐渐下降趋势，但死亡组液体累计总平衡量逐渐升高。两组患者从第4天开始液体累计平衡量出现统计学差异(P<0.05)，见图2。

3 讨 论

脓毒症集束化治疗后其病死率明显降低，但仍有25%～30%的病死率[3]。脓毒性患者的液体治疗过程复杂，可能受到血流动力学目标的设置、时间、并发症和合作研究者等因素的影响[4-6]。之前的指南是基于低水平的证据，且对于复苏后液体治疗目标仍不确定[7]。本研究分析了一个大学附属医院单中心ICU病房中共102例脓毒症患者，28 d死亡率为28.43%，发现入ICU第3～7天的液体平衡量，第4～7天液体累计平衡量为脓毒症患者28 d死亡的危险因素。

BOYD等[8]实验显示，1～4 d累计液体正平衡越多的脓毒症患者，病死率越高。HJORTRUP等[9]研究亦证实感染性休克施行限制性液体治疗能改善患者预后。感染性休克早期如何实现早期集束化治疗及相对限制性液体管理是临床工作中的难点。有研究发现在感染性休克早期，即使全身氧输送是足够的，但是有灌注的毛细血管数目降低，尤其在死亡患者表现更为突出，并且与器官功能不全的发生率及病死率密切相关，经过早期足量液体复苏，随着平均动脉压的提升，微循环灌注可得到改善。然而，在感染性休克后期，即使出现比休克早期更差的微循环，此时进行液体复苏也不能改善患者的微循环[10]。在临床工作中，休克的早期及后期很难精确标定。本研究还是基本上按照复苏(recovery)、优化(optimization)、稳定(stabiliey)、降阶梯(downgrading)4个阶段(简称ROSD法)进行液体管理[11]。在前3个阶段的治疗过程中，可反复试验患者的液体预负荷反应性，比如常用的补液试验、被动抬腿试验、呼气末屏气测试[12]等，也可以通过每搏量变异度(stroke volamevariation,SVV)、脉搏压变异度(pulse pressure variation,PPV)[13]等血流动力学监测为指导，一旦出现无液体反应，即进入到后期限制性液体管理阶段。ROSD法强调复苏的目标是病理生理的变化，不单一注重血流动力学指标，综合应用各种技术手段结合实验室检查个体化进行容量管理，维持血压不是目的，目的是恢复终末器官灌注和组织氧供[14]。徐颖等[15]研究表明，感染性休克患者早期充分的液体复苏及后期限制性液体管理均可改善患者预后，并发现同时满足早期充分液体复苏和后期限制性液体管理的患者生存率明显提高。

在本研究中，生存组及死亡组在前2 d的液体平衡是非常相似的，但是死亡组接受了更多的液体。液体复苏后，液体平衡在生存组中稳定下降，但在死亡组中没有下降，且累计液体平衡量逐日升高。液体平衡的差异主要是因为生存组液体输注的下降和出量的增加，以及死亡组入量的增多。在1周内，生存组较死亡组在第3天及以后有更明显的液体负平衡，累计平衡量也差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究的不足之处，本研究为回顾性研究，以脓毒症患者28 d生存情况为最终预后指标，未随访患者远期预后；且病例数较少。还需进行大样本随机对照临床研究，才能进一步指导脓毒症患者的液体管理，改善患者预后。

综上所述，对于脓毒症患者，在早期集束化复苏治疗后，在满足机体重要脏器灌注条件下，尽早达到液体负平衡状态，可降低病死率。