我国公立医院DRGs病种系列成本核算方法探讨

崔盼

关键词：疾病诊断相关组（DRGs）  病种成本  公立医院

一、引言

2009年我国新一轮医药卫生体制改革以来，国家层面针对DRGs付费制度陆续出台了一系列的制度和要求：2015年，《关于印发控制公立医疗费用不合理增长的若干意见通知》提倡按照基于疾病诊断相关组（DRGs）的预付费制度进行医疗保险支付;2016年，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号）明确指出要深化医保支付方式改革，提倡实行按疾病诊断相关分组付费（DRGs），并逐步开展按DRGs付费的试点工作。2017年6月《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017 〕55 号）明确提出，可以按照疾病诊断相关分组技术的分组相关数据作为各医疗机构诊疗成本和诊疗测量的评价依据，同时要加强各级各类医疗机构之间同一病种组的横向比较，并利用绩效评价结果对医保支付制度进行完善，从而促进各级各类医疗机构控制医疗费用增长、提升醫院绩效管理水平。国家层面按照疾病诊断相关分组（DRGs）收付费改革试点工作正在有序推进。

公立医院面临这种新的形式，需要尽快研究DRGs病种系列成本，以便衡量DRGs病种系列成本与医疗保险机构付费标准之间的差额。因为DRGs病种系列成本低于医疗保险机构支付标准的金额是医院获得的“利润”，反之的“损失”要由医院来承担。这就造成了医院必须改变现有的经济管理方式，尽可能地减少自身的收益风险问题。

然而，我国公立医院目前的成本核算大多还处于科室成本和项目成本核算的现状，如何有效地开展DRGs病种系列成本核算，是DRGs付费制度推广和应用的关键，也是公立医院面临及必须解决的一个重要问题。从现有的文献来看，国内学者对我国公立医院DRGs病种系列成本核算的探索有的仅从理论层面展开研究，缺乏实践经验;有的从医保付费角度进行研究;从公立医院内部管理角度对DRGs病种系列成本核算的探索十分匮乏。本研究试图从医院内部管理层面对我国公立医院DRGs病种系列成本核算方法进行研究，旨在为公立医院加强成本管理、规范医疗行为、提升医院运营绩效等管理决策提供有价值的依据。

二、研究方法

（一）费用成本转换法

费用成本转换法是美国医疗保险支付咨询机构计算美国医疗救助中心和医疗保险机构按疾病诊断相关分组（diagnosis relatedgroup， DRG）的相对权重的一种方法。该种转换法基于以下假设：即医院所有成本中心的成本与费用的比率是固定的。医院所有成本中心的成本与费用的比率（cost-to-charge ratio，CCR）来源于医院每年上报的成本报表，美国的医疗救助中心和医疗保险机构利用该比率将患者的各项医疗费用转换为成本。

本研究采用费用成本转换法对DRGs病种系列成本进行核算。根据X公立医院推拿科的全成本核算数据，计算出推拿科的成本费用率，即能根据DRG组的病例分组费用数据计算出推拿科每个DRG组的病种系列成本。

（二）案例分析法

本研究选取X公立医院为研究案例，利用X公立医院推拿科成本数据、费用数据及DRGs病例分组数据计算出DRGs病种系列成本，为其他DRGs病例组合和其他公立医院的病种成本测算提供了新的计算方法。

三、我国公立医院DRGs病种系列成本核算模型假设与构建

（一）模型假设

为了确保费用数据搭建的DRGs病种系列成本核算模型具有合理性，便于理解和操作，同时考虑到我国当前的定价机制和按项目付费的模式对医疗价格的扭曲，按照承认现状的思路，提出以下假设条件：

（1）假设DRGs分组数据是准确、合理的;

（2）假设上期医院住院患者的医疗费用预计在本期是合理的;

（3）假设上期DRGs权重预计与本期一致;

（4）假设上期全成本费用率（CCR）预计与本期一致。

（二）参数说明

1、参数1：某DRG组的例均医疗费用

某DRG组的例均医疗费用，反映了某DRG组的平均收费水平，计算公式如下：

2、参数2：DRGs权重（weight）

运用DRGs分组器对住院病例进行分类，首先要确定的就是DRGs权重（weight）。通常情况下，权重可采用式4-2初步计算得到：

该参数体现了某个DRG组相对于所有DRGs病例组合的资源相对使用状况，体现的是该DRG组对医疗资源的相对占用水平。权重越大表示资源消耗越多，权重越小表示资源消耗越少。它是某个DRG组资源消耗的反映，每一个DRG组都有不一样的权重值。本文的权重采用BJ-DRGs分组器的计算结果。

3、参数3：全成本费用率（cost-to-charge ratio，CCR）

全成本费用率，体现了某个临床科室或医院的成本管理水平。 该比率越高，表明成本管理水平越差;比率越低，表明成本管理水平越好。计算公式如下：

（三）模型的构建

基于參数的确定，某DRG组i的病种成本核算模型C表示如下：

四、我国公立医院DRGs病种系列成本核算模型运用-案例分析

本研究将以X三级甲等公立医院为案例，利用X公立医院推拿科成本数据、费用数据及DRGs病例组合分组数据，用EXCEL分类统计处理后带入构建的DRGs病种系列成本核算模型（3-4），并对计算结果进行合理性验证。

（一）数据来源

数据来源有DRGs分组数据、费用数据及成本数据，具体情况如下：

（1）分组数据：本研究采用的是X公立医院基于BJ-DRGs分组器分组后得到的20x7年推拿科DRGs病例组合数据：入组病例1107例，经过分组器自动计算得到20个DRGs病例组合及相应的DRG组的权重。

（2）费用数据：数据来源于X公立医院的HIS系统，根据医疗费用数据及病例数量计算得到各DRG组的例均医疗费用。

（3）成本数据：数据来源于X公立医院成本核算软件，根据20x7年推拿科全成本报表数据计算得到推拿科全成本费用率为0.98。

（二）计算DRGs病种系列成本

表 4-1 20x7 年推拿科 DRGs 病种成本预测表

上述图表的对比结果表明，根据模型测算的DRGs病种系列成本基本位于参考付费标准以下，即DRGs病种成本低于参考付费标准。因此DRGs病种成本核算模型测算的DRGs病种成本对医院的成本管理具有指导和参考作用，具有合理性。

五、研究结论

（一）采用“费用成本转换法”对DRGs病种系列成本进行核算是可行的

通过案例分析，验证了“费用成本转换法”计算DRGs病种系列成本是可行的。该方法利用医院现有成本核算数据，计算过程简单，简化了病种成本核算流程，且能覆盖所有病种，便于医院规范临床路径、加强成本管理，进而控制病种成本。但是，该方法以综合成本费用率测算，数据来源于现有成本核算报表及资料，计算方法简单，但精确性较差。

（二）模型具有合理性和参考意义

DRGs病种系列成本核算模型测算的DRGs病种系列成本低于参考付费标准，具有合理性及参考意义。该模型的使用有利于DRGs付费制度在我国公立医院的广泛应用，为医院内部加强绩效管理提供了参考指标;有利于医院主动遏制医疗费用的快速增长、降低诊疗成本;有利于缓解患者“看病贵”的难题;有利于医院的长远健康及可持续发展。

参考文献

[1]金丽霞，于丽华，李奕辰，等.基于费用成本转换法的病种成本核算流程探讨[J].中国卫生经济，2017，3（36）：87-89.

[2]徐晓丽.我国公立医院DRGs成本核算模型与方法体系构建[硕士学位论文].南京.东南大学，2015.