循证医学在临床教学中的应用成效研究——以北京某三甲医院临床见习教学效果为例

王 旭 刘水云

（1.首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心，北京 100029；2.北京师范大学教育学部教育基本理论研究院，北京 100875）

1 引 言

循证医学(evidence-based medicine， EBM)，意为“遵循证据的医学”，是一门新兴的医学模式, 是以最前沿的临床研究结果为依据的科研方法学。早在1970年代，英国内科医生Cochrane就提出，针对各专业特定的治疗方式，应该收集全世界范围内的大样本随机对照试验进行系统性的分析评价并得出相关结论以用于指导临床实践，这是最早的循证医学理念。1992年，加拿大麦克马斯特大学（McMaster University）的著名医学研究专家Gordon Guyatt教授等首次提出循证医学的概念。2000年，临床流行病学家David Sackett对循证医学的概念进行了明确定义，即“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医生个人的专业技能和临床经验，并充分考虑患者的价值观和愿望，将三者完美结合起来，制定每个患者的最佳诊疗措施”[1]。具体而言，循证医学是指用科学证据指导临床实践，并根据临床医师的实践经验和病人的选择，制定出适合个体的最佳治疗方案的一种医学实践过程，其核心思想在于任何医疗决策都应该基于科学的证据（evidence-based）。这既是一种系统的医学研究模式，也是一种临床学习方法。近些年来，循证医学的科学性和有效性已经得到临床医生的认可，并被广泛应用于临床实践、科研和教学，为医学领域各方面的发展带来了新的契机［2-3］。

医学科学是一门理论与实践相结合的学科，对学生的理论素养和实践能力要求都非常高。在我国，医学教育长期采用以知识传授为主导的传统教学方法，很大程度上限制了学生自主性的培养和创新能力的发展［4］。2016年，教育部与卫生部联合制订了《本科医学教育标准——临床医学专业》中明确提出，医学院校应当将科学方法原理、医学研究方法和循证医学思想的教育贯穿整个人才培养过程。因此，将循证医学引入临床实习是临床医学教育的重要突破，有助于全面提高医学教育的质量，对于培养高素质的研究型医学人才尤其重要。循证医学教学法是指指导老师以临床问题为中心，引导学生采用循证医学的理念，通过在相关网站检索文献，寻求解决该临床问题的前沿研究结果，对研究结果的真实性和实用性进行严格评价，并对研究结果进行总结和综合判断，以此作为临床诊断的证据。从而培养学生结合具体病例的实际情况和前人的研究结论做出诊断及治疗决定的一种教学实践过程。对于即将开始临床一线的工作医学生而言，循证教学的目的不仅在于增强学生对循证医学基本理论与方法的理解和掌握，转变传统的医学观念，更在于培养学生将循证医学理念和方法应用于临床实践，从而提高学生的临床诊疗水平，最终提升治疗效果，助益于患者的康复。

为此，我们在临床医学本科生的见习中引入了循证医学教学方法，采用实验法对循证医学教学模式的教学效果进行研究。现将研究结果报告如下：

2 研究设计

2.1 研究对象

本研究以北京某三甲医院2015年6月到2016年6月来院临床见习生共60人，其中男生29人，女生31人，平均年龄21.6岁。

2.2 实验分组

将所有参与实验的见习生随机分为两组，分别是传统医学教学组和循证医学教学组，每组共30人。两组学生在平时成绩、性别上无统计学差异。

2.3 研究方案

传统教学组采用以教师讲授为主导的传统教学方式，即教师按照教学大纲的要求，参考教材内容，围绕某种疾病，通过临床查房、经验传授和技能演示和实践操作等方式，结合讲座和病例讨论，指导学生进行临床的分析、诊断和治疗。

循证教学组在传统教学方法的基础上，引入循证医学理念，在临床诊治过程详细介绍相关的临床医学研究，引导见习生探索相关疾病的发病机理、其临床表现与诊疗方案之间的关系。按照研究计划将学生分成8个学习小组，每组3～4人。查房时，学生根据患者的病史、临床症状、体格检查及辅助检查结果等提出需要解决的问题；针对提出的问题，检索查找最近的相关临床研究结果。在此基础上，引导见习学生开展小组讨论，对科研资料收集过程中遇到的问题进行讨论，并对研究结果进行分析总结，以作为临床决策的依据。进而结合病人的具体情况，提供科学的诊疗方案。再次过程中，既重视个人的临床经验，又采用现有的最新的研究证据，二者缺一不可。在带教过程中，教师的作用主要在于引导与总结，即指导学生全面采集患者的各种相关资料，准确地分析患者存在的各种病理问题，教会学生如何进行文献检索和评价，如何将文献报告的结果应用于临床诊断。在带教过程中，课题组的老师会定期交流、分享教学经验，讨论调整教学内容和教学方法。

2.4 教学效果评估

学生见习结束之后，采用知识技能考核和问卷调查两种方法对两种教学模式的效果进行评价。知识技能考核主要由专业知识笔试和临床操作技能考试两部分组成。理论考试题按照相同的难度系数从试题库中抽取，由客观题和主观题两部分组成。临床技能考试涵盖临床问诊、体格检查、书写病例、归纳病例特点，常用诊疗操作，辅助检查结果的分析、病情的鉴别诊断以及治疗方案的制定。另外，课题组在考试结束后又对见习生进行了问卷调查，自拟问卷，内容包括学生的自主学习能力、独立解决问题能力，团队合作精神，对临床工作的兴趣，对医学研究的兴趣及对教学方法本身的满意度等。

3 研究结果

3.1 教学成效

如上所述，实验教学过程结束之后，对学生进行知识技能考核，包括专业知识笔试和临床操作技能考试两部分。循证教学组和传统教学组的专业知识笔试的平均成绩分别为83.4和81.0, 临床操作技能考试的平均成绩分别为82.2和79.8。循证教学组的实习生表现优于传统教学组，但是独立样本t检验显示两组在专业笔试和临床技能考试上都不存在显著差异（表1）。

表1 分组成绩统计(±s)

表1 分组成绩统计(±s)

.4.282.24.3.0.3.87.6t1.1.80.7

3.2 学生感知调查

考试结束后研究者又对学生进行了问卷调查，调查显示（表2），循证教学组中43.3%的同学认为，经过见习提升了自己的独立学习能力，比例明显高于对照组的23.3%。50.0%的同学认为经过见习自己独立解决问题的能力得到了提升，明显高于对照组的10.0%。36.7%的同学认为经过见习自己的团队合作能力得到了提升，比例明显高于对照组的16.7%。实验组中43.3%的同学认为经过见习自己的对临床工作的兴趣得到了提升，比例明显高于对照组的30%。46.7%的同学对医学研究的兴趣得到了提升，高于对照组的16.7%。实验组中63.3%的同学认为经过见习自己的对教学方法本身非常满意，比例明显高于对照组的26.7%。独立样本t检验显示在上述6个方面，实验组和对照组之间均存在显著差异（P＜0.05，表3）。

4 讨 论

自从麦克马斯特大学首次将循证医学引入医学教育，循证医学教学法在全世界得到广泛的关注和推广。很多国家已将循证医学引入医学教学实践中，包括研究生培养、住院医生培训和在职医生的继续教育等方面。Coomarasamy等曾报告了循证医学在研究生教学中的应用效果，发现循证医学教学相较传统的集中授课式教学有明显的优势，不仅有助于提高研究生的理论知识，对提升研究生的技能、改进学习行为和态度也有明显助益［2］。在本研究中，我们也发现循证医学教学模式成效显著。

4.1 循证医学教学模式在临床见习中的教学效果显著

循证教学模式是以问题为核心，通过引导学生讨论、查阅文献资料等多种方式，以证据为基础，采取科学的方法解决问题。改变了传统的教师为中心的，以讲课、查房、病例讲解等教学方法来传授知识。学生的主体性得到体现，学生从被动接受到主动学习知识，独立学习获取知识的能力，独立分析、解决临床问题的能力都得到了提升，同时也锻炼了学生检索文献、查阅资料和归纳总结的能力，为未来进行临床医学研究打下了良好的基础。

本次调查结果显示，学生通过讲座学习和临床实践，对于循证医学中涉及的主要内容和术语有了较好的理解，充分体验到循证医学对自身临床实践工作的积极意义；在专业知识和临床操作技能方面，循证教学组的见习生对有关医学专业知识的掌握程度和临床操作技能明显优于对照组的见习生，学生们也认识到循证医学的方法对临床诊疗工作的重要价值，强化了学生在工作中主动应用循证医学理念的意识，提升了学生在工作中寻求和应用科学证据的技能，也培养了见习生们不断接受新知识的能力。

表2 学生感知调查结果

表3 学生感知调查之独立样本t检验结果

4.2 循证医学教学模式有助于培养临床医学生的综合能力

经过一年的循证教学指导，在考试结束后对学生进行问卷调查。调查内容主要包括自主学习能力、独立解决问题的能力，团队合作的精神，对临床工作的兴趣，对医学研究的兴趣及对教学方法本身的满意度等。从问卷调查结果可以看出，循证教学组的见习生不仅在临床操作能力和专业知识水平方面有了提升，而且逐渐形成了在临床中发现问题，结合病例的实际情况，通过在专业医学网站检索文献等方式寻求解答的独立思考和实践操作能力。此外，循证教学对于促进指导医生与见习学生之间的沟通与交流，培养师生之间以及生生之间的团队合作精神和能力也具有非常积极的作用。

4.3 循证医学教学模式有助于提升学生对临床工作和医学研究的兴趣

传统的以授课为基础的教学方法，以教师为中心，重视教师的“教”而不重视师生之间的互动反馈，重视知识传授而相对忽视能力培养。这种教学方式忽视了学生的主体地位，削弱了学生学习的自主性，束缚了学生的思维，不利于学生积极性的发挥和创新能力的发展。这种教学方式下，学生过分依赖教师的传授，不会主动发现问题，更谈不上利用各种信息资源和前人的研究成果来分析解决问题，结果也在一定程度上影响了学生对临床工作和医学研究的兴趣。本研究发现循证医学教学模式尊重学生在学习过程中的主体地位，从问题出发，立足于证据基础上的诊疗方法的学习，能明显提升学生对临床工作的兴趣和医学研究的兴趣。

综上，循证医学教学法是临床医生以临床问题为中心，引导学生通过多种专业途径独立寻求解决问题的前沿科学证据，并对证据的真实性和实用性作出严格判断，同时根据具体的病例情况，做出诊断及治疗决策。对于学生有效地理解和掌握临床医学的相关专业知识和临床操作实践技能具有很好的促进作用。在临床医学生的医院见习阶段采用循证医学教学模式，不仅有助于临床专业学生提前接触并逐渐认同循证医学的理念，而且对掌握循证实践技能、开展循证医学实践意义深远。

知识经济时代，各个国家之间人才竞争日益激烈，传统的以教师为中心的教学方式越来越为大家诟病，难以满足新时代人才培养的要求，所以国家致力于教育改革，从基础教育领域的新课程改革到高等教育中创新人才培养的要求，都在强调教学模式的变革，借鉴国际经验推动“以教师为主导，以学生为主体”的新的教学模式的发展。在医学教育领域亦不例外，培养拥有科学精神、自学能力、团队协作意识和创新能力的学生越来越受到重视[5]。在此背景下，传统的见习教学方法越来越不能满足临床教学的要求。循证医学教学模式作为医学界新兴的一种教学模式，从长远角度来看，更符合这个时代对医学人才培养的要求。当然，循证教学对教学环境的要求较高，国内医院现阶段在临床师资队伍以及相应的设施设备上尚不完善，充分发挥循证教学的优势仍需要医院在各种硬件软件上提供全方位的支持。