武汉地区2 132例妇女TORCH血清学检测结果分析

陈 鹏，雷 倩，刘 帅，卢 雨，胡晶晶，肖明中

(湖北省中医院/中医药研究院：1.检验科；2.感染性疾病科，武汉 430074)

在孕前和围产期如何避免母婴感染是妇产科学一直关注的焦点。TORCH包括弓形虫(toxoplasma，TOX)、风疹病毒(rubella virus，RV)、巨细胞病毒(cytomegalo virus，CMV)、单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV) 及其他相关病原体，是国际公认的一组能够引起胎儿宫内感染的病原微生物，孕妇在妊娠早期感染这些病原体均有可能导致胚胎/胎儿流产、早产、胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形、死胎、新生儿先天缺陷等不良后果，严重危害母婴健康，影响出生人口质量[1-3]。由于这些病原体感染后常缺乏明显临床症状和体征，临床诊断必须结合实验室检测结果，但目前临床对该项目的认知和应用仍存在疑惑。随着近年来母婴预防免疫意识的逐步提高和国家新计生政策的实施，TORCH的流行病学发生了怎样的变化，是否还需要在孕前和妊娠期进行常规的完整TORCH感染筛查[4]。鉴于此，本研究对武汉地区2 132例妇女的TORCH血清学检测结果进行了调查分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年9月至2017年9月在湖北省中医院妇产科进行常规检查及孕期筛检的1 493例门诊及住院妇女作为调查对象，其中孕前701例，早期妊娠(孕12周前)314例，中期妊娠(孕13～27周)264例，晚期妊娠(孕28周后)214例，年龄16～41岁，平均(27.14±3.57)岁。同期选择639例健康体检妇女作为对照组，年龄18～57岁，平均(29.88±6.69)岁。所有研究对象均来自武汉市及周边地区，本研究获得了湖北省中医院伦理审查委员会的批准，并获得受检者的知情同意。

1.2方法

1.2.1标本采集与保存 所有受检对象均空腹采集静脉血3～5 mL，以3 000 r/min(离心半径12.5 cm)离心10 min，2 h内分离血清，4～8 ℃保存，48 h内完成TORCH特异性抗体检测，所有标本的检测由专人操作。

1.2.2TORCH特异性抗体检测 采用化学发光免疫夹心法分别检测血清中TORCH 4类病原体的特异性IgG、IgM抗体，检测试剂盒为深圳市新产业生物医学工程股份有限公司MAGLUM2000化学发光测定仪配套的原装试剂，严格按照试剂盒说明书操作。

1.2.3检测原理 将待检提纯的纯抗原包被磁性微球，鼠抗人单克隆抗体标记N-(4-氨丁基)-N-乙基异鲁米诺(ABEI)。用含羊抗人IgA、IgM或IgG的样本稀释液预稀释的样本与缓冲液(含羊抗人IgA、IgM或IgG)、待检纯抗原包被的磁性微球混匀，外加磁场沉淀后去掉上清液，用洗液清洗沉淀复合物3次，再加入ABEI标记的鼠抗人IgG或IgM单克隆抗体，形成待测抗体与包被在磁性微球上的待检纯抗原和ABEI标记的鼠抗人IgG或IgM单克隆抗体的免疫复合物，外加磁场沉淀后去掉上清液，用洗液清洗沉淀复合物3次，在样本测量室中泵入化学发光激发物，连续监测发出的相对光强度，由测定仪自动拟合计算待测抗体的浓度。

TORCH特异性抗体生物参考区间为TOX、RV、CMV、1型HSV IgG抗体:<2 AU/mL为阴性，≥2 AU/mL为阳性；TOX IgM抗体：2.0～2.6 AU/mL，RV IgM抗体：2.0～3.0 AU/mL，CMV IgM抗体：2.0～4.2 AU/mL，1/2型HSV IgM抗体：2.0～4.0 AU/mL。低于参考区间下限的判为阴性，高于参考区间上限的判为阳性，在参考区间范围内的判为临界/可疑待查，建议3个月后复检再判定。

1.2.4TORCH特异性抗体检测的质量控制 每批标本检测时均进行室内质控：设置空白对照、阴性对照的同时检测高、低值两个质控品，质控品由试剂盒配套提供。各项TORCH特异性抗体检测质控品结果变异系数(CV)在15%～25%。标本检测期间同时参加卫生部临床检验中心的室间质评，PT成绩全部合格。

1.3统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行数据处理与统计分析。数据的正态性检验用非参数K-S检验，计数资料以例数或百分率表示，两组及多组样本间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1血清TORCH特异性抗体检测结果 2 132例受检妇女中共检出4类病原体IgM抗体阳性(任意1项病原体阳性即为阳性病例)共79例(占3.71%)，其中RV-IgM阳性率最低，为0.19%，TOX-IgM、HSV-IgM则相对较高，分别为1.50%和1.83%；4类病原体IgG抗体阳性共2 127例(占99.77%)，其中TOX-IgG的阳性率最低，仅为7.55%，而其他3类病原体IgG抗体的阳性率则明显高于TOX-IgG。4类病原体的特异性IgM抗体和IgG抗体阳性率均有显著差异(χ2分别为32.261、5 120.331，P<0.01)。见表1。

表1 2 132例妇女血清TORCH特异性抗体阳性率及其浓度分布

表2 不同妊娠状态妇女TORCH特异性IgM、IgG抗体阳性率比较[n(%)]

a：相关类别受检者阳性例数较少，采用Fisher′s Exact Test结果

2.2不同妊娠状态TORCH特异性抗体检测结果 如表2所示，不同妊娠状态下妇女和体检人群血清TORCH特异性IgM和IgG抗体的阳性率大体上一致，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3不同年龄妇女TORCH感染IgM阳性率 对不同年龄的妇女进行分组，对比其TORCH病原体特异性IgM抗体的阳性率，如表3可见不同年龄的受检者4类病原体特异性IgM抗体阳性率差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 不同年龄妇女TORCH感染IgM阳性率[n(%)]

2.4TORCH特异性抗体检测结果模式分析 对2 132例受检者TORCH特异性抗体检测结果进行模式分类。由表4可见，对于RV、CMV和HSV 3类病原体，除少部分人群处于无免疫力或未进行主动免疫外，绝大部分受检者体内均存在保护性IgG抗体，而TOX则表现完全相反，90.57%的受检者对其完全没有免疫力。从结果模式上来看，4类病原体的特异性抗体结果均以IgG-IgM-和IgG+IgM-模式为多，且不同比例的存在异常结果或处于IgM临界区需进一步复检的结果模式。如TOX以IgG-IgM+模式为多，HSV以IgG+IgM+模式为多，而RV、CMV和HSV处于IgM抗体临界区模式的也有一定比例。

2.5TORCH特异性抗体多重阳性情况 2 132例受检妇女中仅有极少数TORCH特异性IgM抗体同时阳性(3例TOX与CMV，4例TOX与HSV，8例CMV与HSV，2例TOX、CMV和HSV)，而特异性IgG抗体同时阳性的比例则相对较高(RV与CMV、RV与HSV、CMV与HSV及RV、CMV与HSV 4种类别的比例均高达80%左右)。从TORCH病原体联合检测结果模式分布上来看，主要以IgG-IgM-和IgG+IgM-两种模式居多，其中IgG+IgM-模式以RV与CMV、RV与HSV、CMV与HSV及RV、CMV与HSV 4种合并类别比例较高，与特异性IgG抗体同时阳性的类别相同。见表5。

表4 2 132例妇女TORCH特异性抗体结果模式分布[n(%)]

a：需复检的例数=处于IgG-IgM+模式例数+处于IgG+IgM+模式的例数+处于IgM临界区的例数

表5 2 132例妇女TORCH特异性抗体多重阳性及结果模式分布[n(%)]

3 讨 论

TORCH检验包括TOX、RV、CMV、HSV和其他相关病毒等病原体的筛检，是妊娠期、器官移植和重症患者感染监测的重要指标，临床实验室应建立一套合理的TORCH检测和报告程序并对结果作出正确的解释，以指导临床制订正确的诊疗方案，这对于充分发挥TORCH检验项目的临床诊断价值具有重要意义。

总体来看武汉地区妇女TORCH病原体的感染率还是比较低的。本次统计结果中TORCH 4类病原体特异性IgM抗体的总阳性率为3.71%，IgG抗体的阳性率高达99.77%，与相关文献[5-7]报道的数据相接近，同时，RV-IgM抗体阳性率最低，TOX-IgM、HSV-IgM相对较高，且TOX-IgG的阳性率最低，仅为7.55%，又表现出与其他地区不同的分布特征，由此说明TORCH 4类病原体在人群中仍存在一定程度的感染，且呈现出地域性的差异，推测这些结果与地区的气候差异、经济水平(流动人口)和生活习惯(肉类食用、饲养宠物)的不同有关[5]。从受检人群的分布来看，尽管妊娠期妇女因内分泌的改变和免疫力下降而易发感染，但本研究的结果表明年龄、孕前和妊娠不同阶段及妊娠与健康人群间TORCH 4类病原体特异性抗体的阳性率差异并不明显，TORCH病原体的感染与年龄、妊娠状态并无直接的关联，而感染途径的差异可能是影响TORCH病原体感染的主要因素[8]。对比TORCH病原体特异性抗体的结果模式可以发现，与RV、CMV和HSV 3类病原体的结果模式分布相反，90.57%的受检者对TOX完全没有免疫力，而另一方面在TOX和HSV的特异性抗体结果模式分布中却均出现了一定比例的IgM抗体阳性的可疑结果模式(经过临床沟通与多次复检，这些患者最终被确诊为既往感染的复发或新近感染的病例)，分析造成这种差异的主要原因可能是由于TORCH病原体不同的感染途径和流行特点及检测方法的缺陷而导致的[9]。有研究报道，TORCH病原体的感染在不同国家和地区有所不同，相对于RV、CMV和HSV的常见感染，不同于非洲、欧洲和拉丁美洲国家，TOX在国内大部分地区分布较少，人群与之接触的范围有限，故而一般人群对其没有形成免疫保护，但随着近几年我国对外交流和出国旅游人员的增多，对这些新增病例的感染趋势需要引起临床重视[8]。

目前国内的实验室多采用酶联免疫和化学发光等改进方法对TORCH病原体进行血清学免疫检测，但仍不同程度的存在检测“灰区”，不同试剂检测效率参差不齐，阳性标本的漏检情况突出，且并不能够提供母婴传播的详细信息，给临床的早期确诊和及时干预带来困难[9-10]。本实验室TORCH项目的检测也遇到了相同的情况(不同比例的存在异常结果或处于IgM临界区需进一步复检)，对此，本文总结TORCH血清学检测的经验如下：(1)特异性IgM抗体检测会受到临床标本中可能存在的类风湿因子、非特异性IgM抗体、自身免疫性抗体等干扰因素的影响而出现假阳性结果；(2)特异性IgM抗体在急性感染期过后仍会持续存在，不能单纯以此作为近期感染的指标，应注意紧密结合患者病情(预防接种、既往感染史)区分原发感染和复发感染及持续感染；(3)由于特异性IgG低亲和力抗体有可能持续达1年之久，因此在IgM抗体存在的同时，其并不一定意味着近期感染；(4)不能以单次血清检测结果或IgM抗体阳性结果对TORCH感染进行判断。任何皮疹或皮疹接触史、既往的预防接种史和检测结果都需要进行考虑，否则很容易得出错误的解释；(5)当血清免疫学检测结果难以解释或不符合时，在有严格的质量控制前提下联合应用灵敏度和特异度均较好的核酸检测是判定现症感染一个较好的诊断工具[11-12]。由此可见，临床迫切需要开发出灵敏度、特异度均优于传统ELISA方法的TORCH病原体定量检测方法，蛋白芯片技术、分子核酸杂交或许是未来发展的新方向[13-15]。

曾有学者争论TORCH血清学检测不能确诊孕妇为原发或复发感染及何时感染、胎儿是否受累，也不能指导临床是否需要干预妊娠，认为对患者进行完整的TORCH病原体筛查意义不大[16-17]。本次调查的数据也显示人群中TORCH相关病原体的感染率是比较低的，临床上新生儿感染及发病率也不高，但不能因此而忽视对其的临床筛查，从优生优育和预防感染的角度考虑，对有潜在感染威胁的人群(妊娠早期、器官移植、重症患者)进行TORCH相关病原体的感染监测还是有必要的。由此，TORCH的检测应紧密结合患者的情况(既往史、预防接种状态、不良妊娠史、性接触史等)进行个体化的筛检，如CMV的惟一寄宿主是人类，是目前公认的、 最常见的先天性宫内感染的病原体，在必要时对妊娠期妇女进行常规检测是有益的，而对HSV的检测则应局限于有暴露感染可能或者有明显感染临床表现的人群；应根据地区TORCH病原体的流行病学和多重感染的特点设置TORCH筛查方案，对发病率较高和危害较大的病原体单独设置，建议临床对高风险患者有针对性地进行筛查；临床实验室应因地制宜地选择准确可靠的检测方法，建立切实可行的TORCH检验程序，对可疑的TORCH检验结果作出合理的医学解释和复检建议(包括其他可以确诊的医疗技术方法和诊疗手段，如核酸检测、颅脑超声、核磁共振等)，为临床和患者提供更多有价值的诊疗信息[18]。