多功能经颅骨颅内穿刺针持续颅内压监测在颅脑创伤全麻诱导期的指导意义

袁 鹏，雍浩川，熊伟茗，王 佳，唐彦明，邹胜伟，陈 菲

(重庆大学附属中心医院:1．神经外科；2.骨科；3.麻醉科,重庆 400014)

颅脑创伤手术的理想麻醉要求为诱导迅速、维持镇静、镇痛充分，稳定甚至降低颅内压(ICP)，保证脑灌注，维持正常代谢。颅脑创伤后ICP增高是手术最常见的问题，ICP增高可引起脑血流(CBF)降低，脑供血不足，造成脑缺血、缺氧损害，最终导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀而死亡[1]。当ICP<65 mm Hg时，患者有转好的可能。正常脑灌注压(CPP)应维持在50～70 mm Hg，脑血管自动调节功能良好。当ICP>40 mm Hg，CPP<50 mm Hg时，脑血管自动调节功能失调[2]，CBF急剧下降。当CPP<40 mm Hg时，脑血管自动调节功能丧失[3]，导致脑供血不足，脑缺血、缺氧以至不可逆的脑损害发生，所以诱导期是颅脑创伤手术麻醉管理中重要环节。全身麻醉(全麻)诱导期易致患者血流动力学的剧烈波动，常会引起明显的心血管反应，导致血压升高、CBF增加、ICP增高，应根据ICP相关指标及时调整诱导药物剂量及不同给药方式。本文发现采用合适的麻醉方式和相应技术调控麻醉诱导期应激反应，是确保颅脑创伤患者手术安全的重要策略之一，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院神经外科2012年12月至2016年9月行开颅手术的患者72例，其中男39例，女33例；年龄17～72岁，平均49岁。采用随机数字表法分为丙泊酚组常规诱导(A组)和依托咪酯组(B组)。纳入标准：(1)均经CT及磁共振(MRI)确诊；(2)格拉斯哥昏迷(GCS)评分4～10分；(3)均因出现意识障碍，伴不同程度的偏瘫而收治入院。排除标准：(1)排除具有精神疾病史者；(2)排除身体情况不能耐受手术者；(3)排除对全麻不耐受者。致伤原因：车祸伤35例，高处坠落伤25例，重物击打伤12例。其中硬膜外血肿13例，硬膜下血肿25例，硬膜外合并硬膜下血肿15例，脑内血肿19例。所有患者均伴有不同程度的意识障碍、入本院急诊治疗，经本院神经外科主任医师判定应立即进行开颅手术。研究方案通过经重庆大学附属中心医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者均未术前用药。采取专利技术，术前局麻下进行快速ICP传感器置入(改进后的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针置入ICP传感器-多功能经颅骨颅内穿刺针,专利号：ZL200820100454.6)，围术期全程进行实时ICP及平均有效动脉压监测(采用Codman ICP ExpressICP监护仪及探头)。患者入室后常规行有创动脉压监测，同时监测心率(HR)、血氧饱和度(SpO2),计算CPP。CPP=平均肱动脉压(MBAP)-ICP，并开通外周静脉输液通道。A组:按常规诱导顺序静脉注射咪哒唑仑0.050～0．075 mg/kg，顺式阿曲库铵0．2 mg/kg，最后注射舒芬太尼1 μg/kg。其中单次静推组2 mg/kg注入丙泊酚；注射结束后3～5 min进行气管插管，持续泵入组以8 μg/mL维持泵入，于10～15 min进行气管插管;B组：咪哒唑仑0．050～0．075 mg/kg，顺式阿曲库铵0．2 mg/kg，最后注射舒芬太尼1 μg/kg。依托咪酯乳剂0．3 mg/kg，以持续泵入依托咪酯乳剂，依托咪酯乳剂的泵入速度为0．8～1.2 μg·kg-1·min-1。

1.2.2观察指标 记录麻醉前(T0)、诱导中(T1)插管前(T2)、插管时(T3)、插管后(T4)时ICP、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、CPP、SpO2的变化。

2 结 果

2．1两组患者一般资料比较 两组颅脑创伤手术患者性别、年龄、身高、体质量、GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者ICP、MAP、CPP、HR、SpO2的比较

续表2 两组患者ICP、MAP、CPP、HR、SpO2的比较

2．2两组患者ICP、MAP、CPP、HR、SpO2比较 与T0时比较，两组ICP在T1、T2时均有升高，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。与T0时比较，两组T3时ICP升高，差异有统计学意义(P<0.05)，两组其他时刻的ICP与T1时比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与T0时比较，两组MAP在T1、T2、T4时显著下降(P<0.05)，在T3时升高(P<0.01)，但A组在T3时MAP显著低于B组(P<0.01)；与T0时比较，两组CPP在T1、T2、T3、T4时显著下降(P<0.05)，在T3时A组CPP显著低于B组(P<0.01)；与T0时比较，两组HR在T1、T2、T4时也呈下降状态(P<0.05)。与T2比较，两组T3时HR显著增加(P<0.05)；两组在T3时比较，B组HR显著高于A组(P<0.05)。两组SPO2在T0、T1、T2、T3、T4时比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2．3两组患者全麻诱导时间比较 A组全麻诱导时间为(4．37±0．50)min，B组全麻诱导时间为(6.48±0.87)min，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

开颅手术的效果与麻醉的处理息息相关，目前无论采取何种药物行麻醉诱导及全麻持续控制，在麻醉诱导期常会出现血压一过性降低[4]。ICP的控制和CPP的维持是颅脑创伤抢救成功与否的关键[5]。术前使用微创快速ICP传感器植入，监测颅脑创伤患者ICP的有关参数，结合相关监护指标，评估不同麻醉方案在全麻诱导期中对ICP、CPP的影响，从而指导麻醉方案，改善预后并日益受到相关的重视。麻醉医生一直在追求一种对血压、ICP及CPP影响较小的麻醉处理方式，但尚未达到满意效果，麻醉诱导及全麻持续控制期间，均可能降低血压，尤其是在麻醉诱导期，常会出现血压一过性降低[6]。通常麻醉医生会满足于把SBP控制在100～110 mm Hg，近几年来在前期的工作中总结出：为了维持正常的CPP，对于不同的急性ICP增高的患者，控制血压的高低要求是不同的。对于ICP中重度增高的患者(ICP 40～60 mm Hg)，血压看似正常(如SBP控制在100～110 mm Hg，MAP 70～90 mm Hg)，患者的CPP却可能低至10～50 mm Hg。研究已证实CPP的正常范围应维持在50～70 mm Hg，一旦CPP较长时间低于50 mm Hg，则会造成脑不可逆的损害，严重影响患者预后[7]。此种情况，目前尚未得到麻醉医师及手术医师的足够重视。客观原因即没有持续的ICP、MAP、CPP的监测指标来引起麻醉医师及手术医师的重视，从而指导血压和ICP的调控。因此研究手术麻醉期间ICP、MAP及CPP变化的相互关系及调控措施非常重要。

在颅脑创伤手术中，合理平稳的全麻诱导技术，可减少相应的应激反应，同时有效维持血流动力学的平稳，稳定控制甚至降低ICP，达到有效降低继发性脑组织损伤，改善预后的目的。在临床工作中导致血管扩张、血压下降。全麻诱导期间，不同麻醉药物的选择，药物使用方式及剂量是手术患者低血压的主要原因之一[8]。为此，笔者提出对急性颅脑外伤手术患者进行围术期的ICP监测，通过术前、麻醉中持续监测ICP、MAP及CPP等，采取综合措施持续维持稳定的CPP，保证大脑血供及氧供，尽可能地减少继发性脑损害，从而降低其病死率及病残率，提高手术成功率，提高生存质量。颅脑创伤患者术前ICP都高于正常值，这与本研究中结果一致[9]。诱导前各组间ICP无显著差异，诱导时喉镜置入和气管插管时可引起短暂而剧烈的循环应激反应,导致血浆皮质醇、血糖和儿茶酚胺等血管活性物质增加,表现为血压升高、HR加快[10]。有研究报道,气管插管的应激反应可以使血压上升30%,HR增快20%[11]。颅脑创伤高ICP患者病情复杂,其应急症状是增加麻醉风险的主要因素。A、B组气管插管时ICP、MAP、HR升高最剧烈,1～3 min开始下降,与FARAHVAR等[12]研究结果一致。气管插管反射所引起血压、HR骤升是全麻诱导的一个潜在的危险因素[13]，很容易导致严重并发症或意外，甚至死亡,对于伴有高ICP合并症患者，风险极大。所以在全麻诱导中，气管插管时机很关键。本研究全麻诱导中由于药物原因易发生较强的循环抑制[14]，在严格控制麻醉诱导期通气及外界刺激等因素的情况下，比较丙泊酚和依托咪酯对颅脑创伤开颅手术患者平均诱导时间和ICP、CPP的影响，结果发现：(1)各组在麻醉诱导后均出现轻度ICP升高、CPP显著下降，以T3最为显著；(2)组内在T0时比较，丙泊酚和依托咪酯诱导剂量对ICP的影响有差异；(3)A组诱导时间短于B组，但是A组有更强地抑制循环效应，特别是在颅脑创伤高ICP状态，由于可能会引起CPP显著减少，这种方式在颅脑创伤手术麻醉中应谨慎使用。本研究发现，诱导期间A组较B组患者血流动力学波动大,说明人工静脉使用丙泊酚麻醉诱导,药物剂量和麻醉深度不易调控。丙泊酚具有快速起效和短半衰期，插管应激反应迅速等特点[15]。依托咪酯诱导组较丙泊酚诱导组血流动力学更具有稳定性[16]，与本研究数据相符合。相应数据表明，ICP监测下用于颅脑创伤患者全麻诱导可行，诱导中麻醉深度可控性强,血流动力学趋于平稳,同时有效减轻气管插管应激反应，值得临床推广应用。