急性心肌梗死患者2型糖尿病与再发心肌梗死的相关性分析

郭素萍，李文涛，肖文涛，屈永生，张 静，高传玉△，刘 军，金强松

(1.郑州大学人民医院心内科/阜外华中心血管病医院/河南省人民医院心脏病中心，郑州 450003;2.郑州大学第一附属医院心内科，郑州 450003)

心肌梗死是世界范围内致死和致残的一个主要病因，心肌梗死反复发作会直接致死或者导致严重的后遗症[1-2]。糖尿病是冠心病的一个重要病因，而冠心病也是糖尿病患者最常见死因[3-4]。反复发作的心血管事件且病死率高也是2型糖尿病疾病发展过程中的一大特点[5-6]。当代中国经济飞速发展，我国2型糖尿病、冠心病患者的数量急剧增长[7-8]。国外很多研究表明2型糖尿病患者容易合并反复发作的心血管疾病[9-11]，然而由于遗传因素、环境因素及生活方式等的差异，国外的这些研究未经证实尚不能直接套用到我国甚至亚洲人群中。本次回顾性调查研究分析了郑州两家医院(河南省人民医院、郑州大学第一附属医院)2014-2015年初次心肌梗死患者心脑血管事件再发情况，并进一步研究2型糖尿病对心肌梗死患者再发心血管事件的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月1日至2015年12月31日因初发急性心肌梗死在河南省人民医院和郑州大学第一附属医院住院治疗的1 021例患者，初步筛选出935例患者(91.6%)，其中71例患者(7.6%)失访或其他原因被排除在外，最终有864例急性心肌梗死患者入组。依据院前或者入院28 d内是否被诊断为2型糖尿病，864例研究对象分为非糖尿病组和糖尿病组。当前吸烟者为戒烟1年内或者过去12个月内使用烟草产品的患者。既往吸烟史为戒烟超过1年的患者。

1.2诊断标准 (1)2型糖尿病诊断标准符合我国糖尿病学会2008年2型糖尿病防治指南的标准；(2)急性心肌梗死诊断标准符合我国心血管学会2001年急性心肌梗死诊断指南的标准。

1.3方法 由3名随访人员进行电话随访和住院信息的整理，分别统计患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、药物使用情况等基线资料及随访期间再发心肌梗死、全因死亡的人数和发生时间。随访终止时间为2017年12月31日。主要终点事件为再发心肌梗死，再发心肌梗死为初次心肌梗死72 h后再发的心肌梗死，由冠脉介入治疗或者冠脉搭桥手术导致的心肌梗死被排除在外；次要终点事件为全因死亡，或再发心肌梗死和全因死亡的复合终点事件。

2 结 果

2.1基线特征 该研究中，糖尿病组和非糖尿病组分别纳入研究对象251例(29.1%)和613例(70.9%)。两组患者一般临床特征和治疗分析：与非糖尿病组相比，糖尿病组患者年龄偏大(65.74岁vs. 63.96岁)，在血脂异常、高血压、脑卒中、外周血管疾病、BMI、血肌酐方面差异有统计学意义(P<0.05)。此外，糖尿病组的左室射血分数(LVEF)略低，但是差异无统计学意义(P>0.05)。住院期间，分别有60%和70%的患者口服血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂，比率仍然低于西方国家的相关报道；随访终点分别有47.6%、91.0%、87.5%、11.1%的患者服用β受体阻断剂、阿司匹林、他汀类药物和氯吡格雷，两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。而两组随访终点血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 使用率差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者住院期间的各类治疗方式也差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组人群基线资料比较

Non-STEMI:非ST段抬高型心肌梗死;CCB:钙通道阻滞剂;PCI:经皮冠状动脉介入治疗;PTCA:经皮冠状动脉腔内成形术;CABG:冠状动脉旁路移植术

2.2糖尿病及长期预后 经过平均2.9年的随访，糖尿病组和非糖尿病组分别有31例和45例再发心肌梗死，平均再发心肌梗死时间分别为1.6、1.5年，两组的再发心肌梗死发病密度分别每年43.7/1 000人、25.1/1 000人(RR：1.74；95%CI：1.01～2.75，P=0.042)。两组无再发心肌梗死的生存曲线如图1所示。次要终点事件中，糖尿病组随访期间全因死亡发病密度为68.7/1 000人年，为非糖尿病组(28.3/1 000人年)的2.43倍(RR：2.43；95%CI：1.64～3.60；P<0.01)，生存曲线如图2；糖尿病组和非糖尿病组复合终点事件发病密度分别为每年99.8/1 000人、49.9/1 000人(RR：2.0；95%CI：1.46～2.76；P<0.01)。见表2。

表2 糖尿病组和非糖尿病组主要、次要终点事件发病密度和相对危险度

表3 多参数调整的主要、次要终点危险因素分析(HR，95%CI)

多因素回归分析时除了纳入表1的变量外还纳入了糖尿病。分析结果表明，糖尿病是各终点事件的独立危险因素(再发心肌梗死HR：1.67；95%CI：1.03～2.74；P=0.039；全因死亡HR：1.90；95%CI：1.25～2.90；P=0.000；复合终点HR：1.72；95%CI：1.23～2.40；P=0.002)。在所有的基线特征中，主要和次要终点事件的危险因素如表3所示。

图1 糖尿病组和非糖尿病组无再发心肌梗死的累积生存曲线

图2 糖尿病组和非糖尿病组累积生存率

3 讨 论

众所周知，国内外糖尿病和冠心病相关性的研究已有很多，糖尿病更是被视为冠心病的等危症，然而针对既往心肌梗死的人群，2型糖尿病对该类人群预后的影响国内研究尚少。该研究选取了中原地区两所三甲医院，回顾分析了因急性心肌梗死住院的患者，结果表明2型糖尿病是该类患者再发心肌梗死及全因死亡的独立危险因素。

在我国，人们生活水平的提高，一些不健康高热量食物和烟草制品在国内的泛滥，尤其是在农村年轻人口，缺乏足够的健康知识和足够的医疗服务。有研究观察到，在我国高血压的发病率增加，血脂代谢异常和超重人口增多[12]。本研究中，高血压和血脂代谢异常的患者比例几乎同西方国家一样高[13-14]，但BMI仍低于西方人。另一方面，心肌梗死患者再血管化的比例仍然较同时期西方国家低，这有可能仍受限于我国的经济和医疗发展水平。

由于2型糖尿病具有促动脉硬化、促炎、致血液高凝并可促进心血管危险因素的发生发展等特性，合并2型糖尿病的急性心肌梗死患者再发心肌梗死的风险可能更高。与国外的一些研究结果一致[4,14-15]，笔者发现我国中原地区患有糖尿病的急性心肌梗死患者较非糖尿病组再发急性心肌梗死的风险上升了67%。HAFFNER等[4]首次报道了合并2型糖尿病的急性心肌梗死患者再发致死或非致死性心肌梗死的概率更高，未经调整的相对危险度为2.39。2011年DEEDWANIA等[9]报道，糖尿病与复发性非致死性心肌梗死显著相关(HR：1.68；95%CI：1.23～2.31)，但与致命的再发心肌梗死或全因死亡无显著相关性。本研究结果和DEEDWANIA等[9]的研究结果存在差异可能原因有：(1)DEEDWANIA等[9]使用EPHESUS临床研究数据，糖尿病组与非糖尿病组混杂因素少；(2)DEEDWANIA等[9]研究对象包含心力衰竭和1型糖尿病的患者；(3)人种和社会环境的差异。考虑再发心肌梗死的患者更容易合并恶性心律失常或心力衰竭，再发心肌梗死的患者病死率也更高[2,16]。 2型糖尿病患者不仅易再发心肌梗死，也更易出现心力衰竭[17]、卒中[18]、肾衰竭[19]。基于这些研究发现，糖尿病患者可能较非糖尿病患者有更高的病死率。本研究结果表明我国糖尿病患者急性心肌梗死后近中期病死率也远高于非糖尿病患者，这一研究结果与国外的一些研究结果一致[13,20]。有研究报道，合并糖尿病的急性心肌梗死患者较非糖尿病患者的风险比在女性和男性人群中分别为1.50(1.41～1.60)和1.41(1.33～1.47)[11]；其他两个研究也相继报道了糖尿病患者急性心肌梗死后合并高病死率[4,13]。

糖尿病患者常合并紊乱的代谢状况，包括肥胖、血脂异常、高血压、高血凝[21]。 由于易致弥漫的动脉粥样硬化样改变且脂质斑块脆性增加，糖尿病患者更易合并脑卒中和外周血管疾病[22]。与其他种族人群的研究结果一致[4,9,11]， 本研究结果显示，我国糖尿病患者也合并更糟糕的基线特征，如高体质量指数，更高的肌酐水平和更多的高血压、血脂紊乱的病史。1979年，KANNEL等[23]研究显示，男性糖尿病患者出现冠心病的风险是非糖尿病患者的两倍而女性高达3倍。 1998年HAFFER等[4]研究表明无既往心肌梗死病史的糖尿病患者发生心肌梗死的风险与既往有心梗病史的非糖尿病的患者相同，提示了糖尿病对于患者预后的巨大影响。本研究发现发生过1次心梗事件的患者中糖尿病组再发心肌梗死的风险是非糖尿病组的1.67倍。结合既往的一些研究结果[11,20]，可能会得出这样的结论：出现1次心梗事件并没有抵消糖尿病对预后的影响，而在本研究中也证实对于我国中原地区人群糖尿病是再发心肌梗死的独立危险因素。此外，2013年NAKATANI等[2]入选了7 870例日本急性心肌梗死患者，他们发现糖尿病、既往心肌梗死病史和年龄均是再发心肌梗死的独立危险因素。糖尿病对有心肌梗死病史的黄种人或亚洲人可能和其他种族一样。

总之，心肌梗死合并糖尿病严重影响了人类的生命和健康，国外的诸多研究和本研究结果均提示糖尿病与更高的心肌梗死再发率和病死率密切相关。所以，应该更加重视和规范合并糖尿病的心肌梗死患者的治疗，积极改善患者预后。