69例冠状动脉慢血流患者的影响因素分析

李冰，段宏宇，李玉梅

内蒙古医科大学第三附属医院心血管内科，内蒙古包头 014010

冠状动脉慢血流现象 (Coronary slow flow phenomenon，即CSFP)主要是指在排除接受经皮冠状动脉介入手术(Percutaneous coronary intervention，即 PCI)、经皮冠脉血管成形术 (Percutaneous transluminal coronary angioplasty，即PTCA)等冠状动脉手术影响后，在冠状动脉造影中未发现明显的冠状动脉狭窄，且冠状动脉远端出现血流灌注延迟显影的现象。CSFP患者无明显冠状动脉狭窄性病变，主国表现为反复胸痛，且持续时间较长，多数患者预后较好，但由于频繁胸痛，生活质量欠佳，少数患者发生心肌梗死恶性心律失常等心脏严重不良事件[1-3]。目前临床对于CSFP仍处于起步摸索阶段，关于其病理机制和过程并无明确阐释，因此，积极进行CSFP影响因素分析极为必要。该文通过观察2014年1月—2016年7月住院129例患者中CSFP病患和血流正常者之间临床指标的差异，现报道如下。

1 、资料与方法

1.1 一般资料

选取该院心血管科以胸闷、胸痛为主要表现、且接受冠状动脉造影的患者作为研究对象，其中确诊为CSF的患者69例为冠状动脉慢血流组，选取冠状动脉造影血流速度正常的病例60例患者作为对照组，排除标准[4]：①冠状动脉狭窄及冠状动脉痉挛；②合并心肌病、自身免疫性疾病、肿瘤、血液系统疾病、肝肾功能不、全身性感染等重症者；③既往有心脏手术史者。

1.2 研究方法

入选患者根据校正TIMI血流计帧法[5]结果分为2组，即CSF组和对照组，详细统计两组病患的相关资料，主要包括年龄、体重指数(body mass index，BMI)、吸烟、性别、合并高血压、合并糖尿病、TIMI血流帧数、凝血时间、血小板(Platelet，PLT)、血小板分布宽度、平均血小板体积、纤维蛋白原(Fibrinogen，Fib)、尿酸、同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)、超敏 C反应蛋白(High sensitive C reactive protein，hs-CRP)、内皮 素-1(Endothelin-1，ET-1)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白-胆固醇(High density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低 密度脂蛋白-胆固醇 (Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)等。

1.3 冠状动脉造影方法

依据Judkins法操作标准[6]进行冠状动脉造影检查，造影剂均为低渗非离子，投照体位如下：前降支、回旋支为右前斜位+足位，右冠状动脉为左前斜位+头位。

1.4 冠状动脉慢血流标准

CSFP国际公认判断标准为校正TIMI计帧法[5]，反映了造影剂充盈冠状动脉的速度和程度，具体方法为，造影剂将近端靶血管整个宽度充满开始（第一帧）至造影剂进入靶动脉末梢标记性位置（最后一帧）之间的帧数，由于前降支较回旋支及右冠状动脉长，将前降支的帧数除以1.7 得出较正的 TIMI帧数（corrected TIMI frame count，CTFC），目前将 CTFC>27帧定义为 CSF[7]，标准记录速度是30 帧/s。

1.5 统计方法

表1 两组间临床指标对比

采用SPSS.19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用 t检验；计数资料采用[n(%)]表示，采用χ2检验，Logistic回归分析探讨CSFP发生的危险因素，非正态分布资料用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者CSFP病变特点

该实验中确诊的69例CSFP病患中，共有24例为单支血管病变，占比为34.78%，22例为双支血管病变，占比为31.88%，23例为3支血管病变，占比为33.33%，血管累积支数间差异无统计学意义 （P＞0.05）。进一步对病变的137支血管进行分类，结果发现，回旋支动脉病变共有60支，占比为43.80%，前降支动脉病变共有46支，占比为33.58%，右冠状动脉病变共有31支，占比为22.62%，不同动脉病变率相比，差异有统计学意义(F=31.521，P＜0.05)。

2.2 两组间临床指标比较

通过两组病患的资料进行统计比较，结果发现，两组间在年龄、性别比例、合并高血压、合并糖尿病、凝血时间、PLT、血小板分布宽度、平均血小板体积、Fib、TC、TG、HDL-C、LDL-C均差异无统计学意义 (P＞0.05)，组间在BMI、吸烟、TIMI血流帧数、尿酸、HCY、hs-CRP、ET-1 方面均差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 CSFP危险因素分析

将上述筛选出的BMI、吸烟、TIMI血流帧数、尿酸、HCY、hs-CRP、ET-1作为变量，通过Logistic回归方程分析证实BMI、吸烟、HCY、尿酸、ET-1属于CSFP的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 Logistic回归分析

3 讨论

CSFP主要是冠状动脉微血管功能失调，阻力增加，不仅能够通过使心肌细胞灌注下降而导致心肌缺血、心肌代谢紊乱，而且其能够诱发急性冠脉综合征甚至急性心肌梗死等心血管事件的发生率明显升高，CSFP也能够诱发心律失常和心脏猝死[7-8]。SCF患者在情绪激动、吸烟等诱因诱发因素作用下可出现典型心绞痛症状，症状持续时间由数分钟，含服硝酸甘油可缓解;患者可有高血压、糖尿病、高脂血症病史、冠心病家族史、吸烟史等[9]。因此，加强临床对SCF发病机制及相关危险因素的研究有着重要的临床意义。目前其发病机制尚不清楚，主要认为与微血管功能失调、红细胞变形聚集能力、毛细血管内皮功能不良、炎性反应、颈动脉厚度、代谢异常等微循环障碍有关[10-11]。

该实验中，通过对CSFP病患与血流正常者的资料进行比较，结果发现CSFP发生与BMI、吸烟、TIMI血流帧数、尿酸、HCY、ET-1L、hs-CRP等多种因素具有密切关联，而多因素回归分析筛选出BMI、吸烟、HCY、尿酸、ET-1是独立危险因素，该结果与其它研究类似[12-13]上述研究表明 CSFP危险因素较多，肥胖（OR=1.3）、吸烟(OR=1.7)等诸多因素均能够增加发病风险，充分说明其防治工作上一定难度，积极进行危险因素分析，合理制定针对性防治措施极为重要。肥胖导致慢血流的机制可能因为肥胖常伴有脂质代谢及分布异常，有促进粥样硬化的作用，因为脂肪组织能分泌大量的细胞因子和生物活性介质，如瘦素、脂联素、IL-6,TNF等，这些因子通过多种途径导致动脉内皮的损伤、细胞的迁移增殖和脂质的沉积，导致动脉粥样硬化的发生和进展;同时肥胖本身还能增加其他动脉粥样硬化危险因素的发生，进一步加速动脉粥样硬化的进程[14]。

该研究发现，SCF患者吸烟率显著高于对照组，吸烟与动脉粥样硬化的关系密切，吸烟不仅可使血浆细胞外超氧化物歧化酶水平降低,吸烟还可以导致血小板和内皮细胞活化，影响细胞因子的合成和分泌，引起内皮功能紊乱，导致易患动脉粥样硬化[15]。吸烟导致SCF的机制可能使NO失活，导致血管内皮舒缩功能失调，而且直接损伤血管内皮细胞造成冠状动脉微血管功能异常、冠状动脉痉挛等有关[16]。研究结果表明HCY是独立危险因素，与HCY可以自身氧化，产生具有内皮毒性的活性产物，损伤内皮功能，增加细胞黏附和氧自由基、激活炎症反应、促进内源性一氧化氮分解等减慢冠脉血流速度[17]。尿酸导致CSFP可能是尿酸作为嘌呤代谢产物，能够通过促使脂质过氧化、增强氧化应激反应而损伤血管功能，使血栓容易形成，促使动脉粥样硬化，因此高尿酸也可作为CSFP的独立危险因素[18]。该实验由于样本数较为局限，且未能对心电图、心功能、心脏彩超结构进行分析，仍有诸多不足有待完善。综上所述，吸烟、肥胖，高Hcy、高ET-1均是CSFP发生的独立危险因素，而HDL属于其保护因素，提示CSFP的病理过程能够受到多种因子调控，发病机制复杂，有待于临床深入研究。