多项临床检查指标在血栓性血小板减少性紫癜中的诊断价值

张 辉，黄 铭，唐 宁，张 驰

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 检验科,湖北 武汉430030)

血栓性血小板减少性紫癜(Thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是一种罕见的血栓性微血管病,典型临床表现包括发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状和肾脏损害五大主征[1],该病症状体征复杂多变,实验室检查特异性差,极易造成漏诊及误诊,加之该病病情凶险,病程进展快,故死亡率高。为提高TTP的早期诊断水平,现对本院2016年3月至2018年3月收治的28例确诊TTP患者,以及62例临床疑似而非TTP患者的临床表现、血生化、血栓特检、血常规、外周血细胞形态学等多方面进行检查,并对检查结果进行分析,以总结其诊断价值,提高检测效率,减少误诊,提高治疗水平。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2016年3月至2018年3月在本院收治疑似TTP患者90例,以ADMATS13活性测定<10%作为确诊标准[2],确诊为TTP的患者28例,其中男9例,女19例；其他疑似而非TTP患者包括妊娠高血压综合征(PIH)26例,Evan综合征13例,HELLP11例,嗜血细胞综合征(HPS)8例,髓系白血病4例。

1.2 临床检查检验指标及诊断标准

研究对象实施的临床检查指标包括发热(Fever,F)、神经症状(Neurological symptoms,NS)；微血管病性溶贫相关指标包括血清乳酸脱氢酶(Serum lactate dehydrogenase,LDH)、血清间接胆红素(Serum indirect bilirubin,IBIL)、裂红细胞(Schistocytes,SCH)、血红蛋白(hemoglobin HGB)；肾损害相关指标包括血清肌酐(Serum creatinine,Cr)、血清尿素氮(Serum urea nitrogen BUN)；凝血标志物包括DD二聚体(D-Dimmer,D-D)、血小板计数(Platelet,PLT)。

血涂片分类并计数红细胞形态,以裂红细胞比例大于2%为阳性发现[3]；体温高于37.2℃定义为发热；患者出现头痛、神志异常、精神错乱、抽搐、木僵、瘫痪、嗜睡昏迷、失语、感觉与运动障碍等脑循环不畅表现定义为神经症状阳性。

1.3 试剂和方法

BUN、Cr、LDH、IBIL于Roche公司生产的 Cobas 8000生化仪上检测；D-Dimer于Stago公司生产的STA-R EVOLUTION血凝分析仪上检测；HGB、PLT于Sysmex公司生产的XE-5000血液分析仪上检测；并使用SP1000i全自动推片机制作血涂片并染色,油镜下计数并分类1000个红细胞,以SCH>2%为阳性；所有仪器均半年进行一次校准,每日一次质控及日常保养,并均采用仪器厂商原装配套商业校准品、质控品及试剂。TTP确诊试验ADAMTS13活性的检测,则采用Mithras LB940荧光分析仪(德国伯托公司)及ACTIFLUOR ADAMTS13活性测定试剂盒(美国SEKISUI公司),应用荧光共振能量转移技术定量测定血浆中ADAMTS13活性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 TTP者与疑似TTP者的多项检查指标的结果比较

TTP组的LDH、IBIL检测水平明显高于对照组(P<0.05),而PLT、HGB值则明显低于非TTP对照组(P<0.05)。卡方检验也显示两组的SCH>2%、NS的差异有统计学意义,且出现概率也高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组间多项检查指标与临床症状的比较

注：*为Mann-Whitney U检验,P<0.05；#为独立样本t检验,P<0.05；△为χ2检验,P<0.05。

2.2 TTP诊断的多因素Logistic回归分析

以TTP确诊实验ADMATS13活性为应变量,对LDH、IBIL、PLT、HGB、SCH>2%、NS等多因素作Logistic回归分析,结果如表2,其中PLT、SCH>2%、NS等因素与TTP的诊断独立相关(P<0.05)。

表2 多项检查指标联合诊断TTP的Logistic模型拟合参数

注：*P<0.05,提示该因素与TTP诊断独立相关

2.3 多项检查指标单独及联合诊断TTP的准确度分析

对PLT进行ROC曲线分析,发现曲线下面积为0.789,约登指数最大时的Cutoff值为15.5×109/L；对SCH>2%、PLT、NS进行ROC曲线分析,见图1。该三项检查指标独立应用及联合应用(采用串联判断方式,即各项指标均为阳性时判断为阳性)的敏感度、特异度和准确度及曲线下的面积(AUC)的比较,见表3。

3 讨论

血栓性血小板减少性紫癜是一组少见的、十分严重的危及生命的血栓性微血管病,以微血管溶血性贫血、外周血小板减少和严重的血管性血友病因子(VWF)蛋白裂解酶ADAMTS13 缺乏或活性减低为特征,严重感染、重症肝炎、肿瘤、自身免疫系统疾病、妊娠以及某些药物均可诱发TTP；目前,人们认为TTP 的发病机理与ADAMTS13 活性水平下降以及抗ADAMTS13 自身抗体的形成有关,人们把ADAMTS13 活性减低到10% 以下作为TTP 与其他血栓性血管病的鉴别诊断指标,能够达到89%-100% 的敏感度和99%-100% 的特异度[2-5]。TTP 虽然发病率低,但其起病急、进展快,以及病死率高,已经成为血液系统危重症疾病[6]。TTP的发生机理主要是因为体内的血管内皮因子聚集形成极大分子von Willebrand因子(unusually large von Willebrand factor,ULvWF)多聚体,进一步引起血小板聚集,导致微循环血栓形成；而Furlan 等人发现并分离出了一种vW因子裂解蛋白酶,具有裂解ULvWF多聚体的活性,现命名为ADAMTS-13,是一种金属蛋白酶,能切割vWF的A2区Tyr1605-1606间的肽键,使ULvWF形成减少[7,8],阻止血小板血栓形成；TTP患者体内缺乏ADAMTS-13酶活性,其缺乏又可以分为先天性和获得性(体内存在抗血管性血友病因子裂解酶自身抗体)两种类型。该酶严重缺乏多为特发性患者的特异性表现,且对血浆置换治疗有奇效[9-11]。

图1 SCH、PLT、NS三项指标独立或联合应用诊断TTP的ROC曲线

表3 SCH、PLT、NS三项指标独立或联合应用对TTP诊断比较

因TTP的多样性临床表现,典型五联征少见[12],导致早期诊断困难,误诊率高；又因TTP经常表现为PLT严重减少,如在不了解病情的情况下,对其进行血小板输注治疗,可加重病情,甚至导致严重后果。临床一旦怀疑TTP,需立即检测血常规、外周细胞形态学、肝肾功能、LDH、凝血功能等指标；D-Dimer、PLT体现凝血系统激活与血小板消耗的情况；LDH、IBIL、HGB能显示机体是否存在溶血及贫血；BUN、CR可反映肾功能损害情况；本研究选取疑似TTP的病例90例,其中通过确证试验确认为TTP者28例,非TTP者62例；并对上述多项指标进行比较发现,TTP组与非TTP组的BUN、Cr、D-D、是否出现发热症状等指标之间的差异无统计学意义(P>0.05),说明TTP患者的肾功能损害情况与发热症状并不具有特异性；而LDH、IBIL、PLT、HGB、血象中裂RBC>2%的样本占比、是否出现神经症状等指标之间的差异有统计学意义(P<0.05),说明这些指标与TTP的诊断有明显相关关系,然后再通过Logistic回归和ROC曲线分析发现,血小板计数<15.5×109/L、血象中裂RBC>2%、出现神经症状这三个指标为TTP诊断的独立相关因素(P<0.05),这也和文献报道类似[13,14]。究其机制,可能为血栓性血小板减少性紫癜发生时,其机体外周循环血中的血小板不断被消耗,同时凝血系统被激活,纤维蛋白原转换为纤维蛋白,从血液中析出的纤维蛋白与活化的血小板聚集牵连在一起,在微循环血管中形成类似海绵的网络结构,甚至微小血栓；当毛细血管中的红细胞受到血流挤压强行通过时,锋利如刀片的纤维蛋白丝把其割破,产生半月形、盔形等各种异常形态的碎片红细胞,从而出现微血管病性红细胞溶解。而形成的微小血栓也会堵塞毛细血管而影响高耗能器官——大脑的氧气和能量供应,从而出现一系列头痛、头昏、嗜睡、瘫痪、失语、运动障碍等脑循环不畅的神经表现。对SCH>2%、PLT<15.5×109/L、NS独立诊断TTP的诊断效率分析发现,SCH>2%的效率最高(AUC=0.858,准确度为84.4%),在联合应用中发现,三项联合应用虽特异度高(100%),但敏感度却太低(53.6%),AUC仅为0.768；两两联合中PLT<15.5×109/L /NS联合应用的诊断效率与三项联合类似(特异度98.4%,敏感度57.1%,AUC=0.778)；而SCH>2%/PLT<15.5×109/L联合应用诊断TTP的效率最高(特异度100%,敏感度71.4%,AUC=0.857),提示该两项指标的联合应用在TTP的临床诊断中值得推荐。

因TTP的发病率低,导致本研究的样本量不够多,研究前样本选择也可能存在部分选择性偏倚,可能增大了抽样误差,因此,还需更大样本的随机对照研究来进一步验证这些检查指标对TTP的诊断价值。