血清小而密低密度脂蛋白胆固醇对2型糖尿病肾病的早期诊断价值

范世珍,陈旭娜,于波海

(广州中医药大学深圳医院，广东 深圳518034)

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最主要的微血管病变之一，是目前引起终末期肾脏疾病(end-stage renal disease，ESRD)的主要原因，在2型糖尿病中的严重程度仅次于心、脑血管疾病[1]。我国DKD的患病率呈快速增长的趋势，在住院糖尿病患者中约为40%左右[2]。DKD起病较隐匿，呈渐进性缓慢发展，早期肾损伤具有可逆性，但一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESRD的速度明显加快，病情常不可逆转，5年生存率仅为20%[3]。因此，早诊断和治疗对延缓DKD的发生发展、改善预后和生活质量具有重要意义。已有研究表明，小而密低密度脂蛋白胆固醇(small dense low-density lipoprotein cholesterol，sdLDL-C)是动脉粥样硬化、冠心病、缺血性脑梗死等心脑血管疾病的独立危险因素，并且与2型糖尿病患者脂质代谢及胰岛素抵抗水平密切相关[4]。本研究以2型糖尿病患者作为研究对象，探讨sdLDL-C对糖尿病肾病的早期诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2016年1月至2017年12月在我院内分泌科住院治疗的2型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准为：年龄≥18岁；符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]有关2型糖尿病的诊断标准。排除标准：合并其他内分泌疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、血液系统疾病、原发或继发性肾病(除外糖尿病肾病)、炎性感染、重要脏器功能衰竭、妊娠；合并糖尿病急性并发症；合并近期(6个月内)手术、创伤史、尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UAER)≥ 300 mg/24 h。共有203例2型糖尿病患者纳入本次研究，依据UAER将其分为单纯糖尿病组(UAER<30 mg/24 h)125例和早期糖尿病肾病组(30 mg/24 h≤ UAER <300 mg/24 h)78例。此外，选取100例同时期性别和年龄相匹配的健康体检者作为健康对照组，男性65例，女性35例，年龄42-71岁(平均52.12±8.35岁)，其肾功能检查以及影像学检查等均未见异常。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 研究方法所有患者入院后采集性别、年龄、体质指数(body mass index，BMI)等相关资料，并空腹抽取静脉血5 ml，以3 000 r/min离心5 min，分离血浆后在1 h内送我院检验科按照国际标准分别测定血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、总甘油三酯(total glyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和sdLDL-C水平；同时，留取24 h尿用于检测尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio，UACR)和UAER等指标。此外，估测肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)通过CKD-EPI公式进行计算[6]：女性eGFR=144× (血肌酐/0.7)-α× (0.993)×年龄，其中，血肌酐 >61.9 μmol/L时α取0.329，血肌酐 ≤ 61.9 μmol/L时，α取1.209；男性eGFR=141× (血肌酐/0.9)-β×(0.993)×年龄，其中，血肌酐>61.9 μmol/L时β取1.209，血肌酐 ≤61.9 μmol/L时，β取0.411。

1.3 质量控制实验室检查前对所有标本进行确认，所有检测过程均有同一组检验师严格按照试剂盒及仪器的标准操作流程完成，使用同一批次的检测试剂和同一台仪器，并对结果进行审核。

2 结果

2.1 各组临床资料的比较三组研究对象在BMI、BUN、Scr、eGFR、UACR、UAER、TG、HDL-C和sdLDL-C等指标的比较上，差异有统计学意义(P<0.05)；其中，在BUN、Scr、eGFR、UACR、UAER、TG和sdLDL-C等指标的比较上，表现为单纯糖尿病组和早期糖尿病肾病组均高于健康对照组；在eGFR和HDL-C的比较上，表现为单纯糖尿病组和早期糖尿病肾病组均低于健康对照组；在BMI的比较上，表现为早期糖尿病肾病组高于健康对照组和单纯糖尿病组。2型糖尿病亚组的BMI、Scr、eGFR、UACR、UAER、TG和sdLDL-C的差异有统计学意义(P<0.05)。此外，在性别、年龄、TC和LDL-C等指标的比较上，三组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 血清sdLDL-C与肾功能指标的相关性分析经Pearson相关性分析，血清sd LDL-C与2型糖尿病患者的BUN、Scr、UAER和UACR呈正相关，相关性系数r分别为0.423、0.239、0.366、0.536(P<0.05)；血清sd LDL-C与eGFR呈负相关，相关性系数r为-0.439(P<0.05)。见表2。

表1 各组临床资料的比较

注：*与健康对照组比较，P<0.005；#对单纯糖尿病组比较，P<0.005。

表2 血清sdLDL-C与肾功能指标的相关性分析

2.3 血清sdLDL-C的ROC曲线分析为了评估血清sdLDL-C预测2型糖尿病早期肾功能损害的价值，我们以灵敏度为纵坐标、假阳性率为横坐标，绘制ROC曲线。血清sdLDL-C指标的ROC曲线下面积(AUC)为0.791(95% CI：0.701-0.877，P<0.001)。取1.68 mmol/L为阈值时，血清sd LDL-C的敏感度可达到0.776，特异度为0.723，此时约登指数最大。见图1。

图1 血清sdLDL-C的ROC曲线分析

3 讨论

糖尿病与脂质代谢异常关系密切，两者相互作用，成为了多种并发症，如动脉硬化性疾病、肾脏疾病的共同发病土壤。大量的研究表明，2型糖尿病患者脂质代谢异常的发生率为72%-85%，主要表现为富含TG的颗粒升高，LDL-C的生成增强，以及HDL-C合成减少，这种脂质异常变化被称为“脂质三合”，其机制非常复杂，与肥胖，尤其是内脏肥胖，胰岛素抵抗等密切相关[7]。在肥胖患者中，腹部脂肪释放的过量游离脂肪酸在肝脏合成TG并储存，或经VLDL-C释放入血。脂蛋白酶(lipoprotein lipase，LpL)是TG的关键水解酶，其活性取决于胰岛素的作用。2型糖尿病患者中，胰岛素水平降低或胰岛素抵抗可引起LpL水解TG的能力下降，患者长期处于高TG和乳糜血状态，进而导致胆固醇与LDL-C和HDL-C颗粒的交换受损，HDL-C颗粒的合成减少[8]。在正常生理的情况下，胰岛素可通过PI3K抑制肝脏VLDL-C形成，增加LDL-C受体表达和活性，促进LDL-C的清除；而胰岛素抵抗可抑制上述生理过程，导致体内LDL-C的水平增加[9]。LDL-C是目前血脂生化检查中的常规检测项目，是LDL和胆固醇的结合体，可分为2种亚型，其中，颗粒较大、密度接近1.02 g/ml为A型，而颗粒较小、密度接近1.06 g/ml为B型，即sdLDL-C。已有研究表明，2型糖尿病患者体内LDL-C颗粒以sdLDL-C为主，与直接检测LDL-C相比，定量测定sdLDL-C可更精准地评估2型糖尿病患者LDL颗粒的变化情况[10]。本研究结果也显示，2型糖尿病患者(包括单纯糖尿病和早期糖尿病肾病患者)的TG和sdLDL-C水平显著高于健康人群，而HDL-C水平呈相反的变化趋势，与林杰等[11]的报道相一致，据此可推断sdLDL-C与2型糖尿病患者血脂代谢的关系非常密切，可通过其对机体脂质代谢水平进行判断。

sdLDL-C具有颗粒小、密度大、带电荷少、半衰期长、易被氧化修饰、易粘附于血管壁等特点，易进入血管内壁，被单核细胞吞噬，转变成为泡沫细胞，后者与LDL受体亲和力较低，不容易被识别和清除，在血液中清除缓慢，更容易引起血管内壁损伤[12]。sdLDL-C已被证实是动脉粥样硬化的独立危险因子，其风险预测能力甚至更优于传统的脂质代谢指标，如TG、LDL-C和HDL-C等[13]。sdLDL-C主要通过促进血管内皮细胞的内栓素A2(TXA2)的合成，抑制内皮细胞及血小板合成前列环素，破坏PGI2/TXA2平衡，增强血小板的聚集能力，同时，也能促使血管平滑肌细胞内钙离子浓度明显升高，加快钙离子作为信使参与的动脉粥样硬化过程[14]。近年来大量的文献报道DKD患者体内脂质代谢状况与肾功能的相关性，持续的高血脂状态可严重损害血管内皮功能，造成靶器官(如肾脏)血供异常，进而出现功能异常，因此，脂质代谢异常是DKD患者主要临床特征之一。另外，来自印度和日本的学者也陆续报道了sdLDL-C是DKD的一个潜在的风险因素[15,16]。在本研究中，血清sdLDL-C与各项肾功能指标，包括BUN、Scr、eGFR、UAER和UACR等，存在显著相关性，提示sdLDL-C可作为一个可靠的生物标志物用于DKD的早期诊断、评价和病情追踪。此外，ROC曲线显示，血清sdLDL-C的AUC面积接近0.8(0.791)，提示其诊断价值较高；并且取1.68为切点时，其敏感度和特异度均超过70%，提示其诊断早期DKD的临床价值较好，与刘海燕等[17]的报道结果相一致。

本研究初步揭示了sdLDL-C与早期DKD的关系，具有一定的临床意义。值得指出的是，本研究仍存在着一些局限性。第一，样本量略显不足；第二，本研究是横断面研究，只能下相关性的结论，未能进一步揭示因果关系；第三，我们只测定了sdLDL-C的含量，并未测量sdLDL颗粒的大小与DKD的相关性；第四，我们选择的人群中可能存在较多影响血清sdLDLC-C和肾功能的因素，但相关性分析中未能排除这些因素。因此，有待开展进一步的研究，更深入地探讨sdLDL-C在DKD中的作用机制和干预策略。

综上所述，血清sdLDL-C是2型糖尿病肾病的发生、发展的相关因子，早期DKD患者的血清sdLDL-C水平与单纯糖尿病患者和健康人群相比具有明显差异，并且与肾功能呈密切相关。因此，血清sdLDL-C对2型糖尿病患者早期肾损伤具有较高的预测价值，可用于DKD的早期诊断。2型糖尿病患者作为肾功能损害的高危人群，可通过监测其血清sdLDL-C水平，强化血糖和血脂控制，对糖脂代谢所造成的肾功能损害进行有效地预防和遏制。