病案信息精细化管理的应用效果

杨柳

[摘要]目的 探討精细化管理在病案信息中的应用效果。方法 选取2016年1～12月我院存入的1500例病案信息作为对照组，进行常规病案管理，选取2017年1～12月我院存入的1500例病案信息作为观察组，进行精细化管理。比较两组病案信息的管理质量，包括病案管理情况、借阅病案管理情况、管理人员考核情况。结果 观察组患者的ICD编码准确率、首页质量合格率、归档准确率分别为85.9%、94.7%、100.00%，均明显高于对照组的52.4%、50.9%、83.9%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的病案缺项缺页率和医疗纠纷发生率均为0.0%，明显低于对照组的7.3%、5.7%，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组的借阅病案按时归还率为97.2%，明显高于对照组的60.3%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组管理人员的理论考核、技能考核及绩效考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 精细化管理在提高医院病案信息管理质量中效果显著，可推广使用。

[关键词]精细化管理；病案信息；病案管理情况；医疗纠纷；管理质量

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（c）-0159-03

Application effect of delicacy management of medical record information

YANG Liu

Medical Records Statistics Room， Shenyang Children′s Hospital， Liaoning Province， Shenyang 110032， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of delicacy management of medical record information. Methods A total of 1500 cases of medical record information stored in our hospital from January to December 2016 were selected as the control group， routine medical record management was carried out， and 1500 cases of medical record information stored in our hospital from January to December 2017 were selected as the observation group for delicacy management. The management quality of medical record information between the two groups was compared， including the management of medical record， the management of borrowed medical record and the assessment of managers. Results The ICD coding accuracy， the quality qualification rate of the home page and the filing accuracy rate of the observation group were 85.9%， 94.7% and 100.00% respectively， which were significantly higher than 52.4%， 50.9% and 83.9% of the control group， the differences were significant （P<0.05）. The rate of missing pages and medical disputes in the observation group was both 0.0%， significantly lower than 7.3% and 5.7% in the control group， the differences were significant （P<0.05）. The rate of timely return of borrowed medical records in the observation group was 97.2%， which was significantly higher than 60.3% in the control group （P<0.05）. The theoretical assessment， skill assessment and performance assessment of managers in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Delicacy management is effective in improving the quality of medical record information management， and can be popularized.

[Key words] Delicacy management； Medical record information； Medical record management； Medical disputes； Management quality

病案管理即对每位患者的用药处方、用药情况、检查结果等相关信息进行记录、管理的过程[1-2]。病案管理质量往往会对医院的整体服务质量、医患关系等造成直接影响。传统的病案管理通常只是简单的对病案进行分类与保存，是医院病案管理的基础工作，随着医疗改革的深入及病案数量的增加，出现了病案“失踪”的问题，同时也对病案管理提出了更高的要求[3]。分析失踪病案，总结其原因主要有：管理人员疏忽，出现两本及以上病案合订；病案借出病案室后，管理人员未及时催收，导致病案丢失。本研究中以精细化管理方式对收治的1500例患者的病案进行管理，并对其应用效果进行了分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年1～12月我院存入的1500例病案信息作为对照组，进行常规病案管理，选取2017年1～12月我院存入的1500例病案信息作为观察组，进行精细化管理。对照组中，病案管理人员10名，男3名，女7名。观察组中，病案管理人员10名，男2名，女8名。两组病案及管理人员的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：工作时间2年以上者；学历均在大专以上者；管理人员年龄均<60岁者。排除标准：病案信息中患者住院时间<2 d。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

对照组以常规方式进行管理，即管理人员定期检查各科室病案书写情况，对于书写不正确者，需对其名单进行详细记录，并上报科室领导，以达到督促效果；同时管理人员还需定时对病案资料进行整理、装订，并进行认真检查，确保准确无误。

观察组则以精细化管理方式进行干预，具体如下。①做好人员培训，落实责任及考核标准。科室需加强对人员培训的重视，定期组织医疗人员及病案管理人员进行培训学习，并制定规范、合理的信息记录制度，帮助相关人员树立正确的管理意识，为病案管理准确、有效的落实提供基本保障。同时需细化管理责任，病案建立过程中，对每个细节内容均需设置专门的管理人员，以确保责任落实到位，保证每位管理人员均有所需承担的责任，以提高管理人员的责任意识。此外，还需将病案管理内容纳入到医务人员的年终考核中，对于发现的病案书写不标准、管理不恰当等问题均需由监督管理人员进行认真记录，并将此作为医护人员年终奖惩的考核依据之一，以提高医务人员自身的责任意识，尽可能的减少书写不规范、书写错误等现象发生。②病案首页质量的精细化管理。患者入院时，必须以实名制方式为其办理住院手续，并需由患者提供有效身份证件；对于急诊患者可先行就诊，然后再对其身份信息进行补交、核对，确保病案基本信息完整、无误，内容需包含患者性别、年龄、居住地址、工作地址等。同时需安排专人回收病案信息，并由专门的负责人对病案信息进行记录，包括病案起始页码、检查化验单数量等，真正落實责任到人的管理制度，提高管理人员的工作热情及责任感。③优化病案管理流程。对于病案管理流程需尽可能的进行优化，确保其形成一个完整的体系，从病案填写至电脑录入均由专人负责，严格操作，以防病案缺项缺页现象发生。对于后期病案的借阅、复印需严格按照相关规定执行；院外人员及本院非医务人员均不可查阅病案；对于需备份病历者，管理人员需向患者及其家属讲解相关流程，以协助患者及其家属尽快完成备份，同时需对患者备份情况进行认真记录。④病案管理的人性化。在严格执行病案管理制度及流程的同时，还需结合实际情况进行调整。对于需复印病历的患者，工作人员需将复印病历的时间、地点、具体内容及复印需准备的证件等告知患者，避免延误患者及家属的时间。

1.3观察指标及评价标准

比较两组病案信息的管理质量，具体如下。①比较两组病案管理情况，包括国际疾病分类（international Classification of diseases，ICD）编码准确率、首页质量合格率、归档准确率、病案缺项缺页率和医疗纠纷发生率；②比较两组借阅病案管理情况，包括借阅病案数及归还率；③比较两组管理人员考核情况，以自制考核量表对两组管理人员进行考核，考核内容包括理论考核、技能考核和绩效考核，满分均为10分，以6分为及格[4]。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病案管理情况的比较

观察组的ICD编码准确率、首页质量合格率、归档准确率均明显高于对照组，病案缺项缺页率、医疗纠纷发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组借阅病案管理情况的比较

观察组借阅病案的归还率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组管理人员考核情况的比较

观察组管理人员的理论考核、技能考核及绩效考核成绩均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

病案室为医院的重要管理部位之一，其承担着收集、处理、存储、反馈医院病患相关信息的重要职责[5-7]。病案信息的管理质量通常可直接影响医院的整体管理水平。医疗改革的推进，对病案室管理工作质量也提出了更高的要求[8]。传统的管理模式已经不能满足当前医院的需求。精细化管理理念逐渐被提出，并逐渐应用于病案信息的管理中。

精细化管理是一种以常规管理为基础，不断的将管理方法及内容进行深入引导的一种管理方式[9-10]。即通过多种管理方式及手段，不断的提高管理工作中各个环节的精细化与数据化，以不断提高管理质量的一种方式。将精细化管理应用于病案信息管理中，通过组织管理人员及医务人员进行系统的学习与培训，将管理职责落实到人，细化每位人员的工作职责与范围，并与自身绩效、年终奖惩挂钩，不仅能有效提高管理人员的专业水平与技能，同时还能有效提高其责任意识，为管理工作高效率、高品质的开展提供有效保障[11-13]。同时在落实管理人员工作职责，提高其责任意识的基础上，落实病案首页质量的精细化管理、优化病案管理流程等操作，可更好的达到避免病案基本信息不全、缺项缺页、借阅、备份病案记录混乱、不按时归还等现象发生的效果，对提高病案信息管理质量，减少护患纠纷的发生有重要意义[14]。本研究结果显示，观察组患者的病案信息管理情况、借阅病案管理情况及管理人员考核情况均优于对照组（P<0.05）；与宁传英[15]的研究结果一致，但在宁传英的研究中，病案首页质量合格率为99.12%，高于本研究的94.7%。针对这一结果，笔者认为在病案首页质量方面仍需进一步提高。同时精细化管理在病案信息管理中具有较高的应用价值。

综上所述，精细化管理在提高医院病案信息管理质量，减少医患纠纷，提高管理人员整体素质方面均有重要意义，可推广应用。

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（收稿日期：2018-12-14 本文编辑：刘克明）