多普勒超声引导下痔动脉结扎术加外剥内扎术与TST治疗老年混合痔的临床疗效比较

张管平，叶婷，夏虎平

痔是临床常见肛肠疾病，其中混合痔是产生在肛门同一方位齿线上下，包含内痔与外痔症状的痔病，发病率约占痔病的24.13%[1-2]。该病病程长，尤其老年患者合并症多、病情重，保守治疗效果欠佳。目前临床多采用手术治疗老年Ⅲ～Ⅳ度混合痔，以消除症状，保护肛门功能及形态。选择性痔上黏膜吻合术(Tissue-selecting Therapy Stapler, TST)是在吻合器痔上黏膜环切术(procedure forprolapse and hemorrhoids, PPH)基础上研发的新型技术，被肛肠诊疗界誉为最安全的微创技术，主要治疗混合痔[3]。多普勒超声引导下痔动脉结扎术适应证之一为Ⅲ～Ⅳ度内痔为主混合痔，但单一手术存在对外痔处理的缺陷[4]。故有研究指出，考虑联用多种手术方式，以达到更好治疗效果[5]。外剥内扎术是治疗痔病的经典术式。较多研究表明，TST、痔动脉结扎术疗效均优于外剥内扎术[6-8]。但关于痔动脉结扎术加外剥内扎术对比TST手术的疗效研究鲜有。基于此，本研究纳入老年混合痔患者96例，旨在探讨联合手术与TST手术的疗效差异，以期为临床应用提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月至2018年5月本院诊治的老年混合痔患者96例为研究对象。以随机数表法分为两组，各48例。研究组男27例，女21例；年龄60～77岁，平均(68.26±8.84)岁；病程3个月～21年，平均(8.37±1.82)年；混合痔分度：Ⅲ度26例，Ⅳ度22例。对照组男28例，女20例；年龄61～78岁，平均(67.98±8.91)岁；病程5个月～19年，平均(8.02±1.77)年；混合痔分度：Ⅲ度27例，Ⅳ度21例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《痔临床诊治指南(2006版)》[9]中关于Ⅲ～Ⅳ度混合痔的诊断标准。混合痔包含内痔、外痔。Ⅲ度：排便或咳嗽、久站、负重、劳累时痔脱出，需手还纳，可伴便血、疼痛。Ⅳ度：痔持续脱出或手还纳后易脱出，多伴便血、疼痛。

1.3 纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合Ⅲ度、Ⅳ度混合痔诊断标准[9]；②年龄60～78岁；③具有本研究手术指征，手术基本耐受；④本研究经本院医学伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。

1.3.2 排除标准 ①肝、肾功能障碍；②肛周感染性疾病、过敏体质；③存在肛裂、肛管直肠周围脓肿等合并症；④环状结缔组织型混合痔；⑤炎症性肠病；⑥结直肠肿瘤；⑦心脑血管疾病；⑧凝血功能异常；⑨代谢性疾病等影响切口愈合；⑩消化道疾病；精神疾病、依从性差；既往因痔病行手术治疗史。

1.4 方法

对照组行痔动脉结扎术加外剥内扎术。结合结扎疗法特点，汲取临床痔动脉结扎术、外剥内扎术经验，实施二者并用治疗。主要操作：①常规术前准备，患者腰麻，取侧卧位，消毒铺巾。②术者手法扩肛至4指，肛门镜撑开肛门，采用痔动脉超声多普勒诊疗仪，超声探头置于肛管直肠内，并沿直肠纵轴旋转，探找痔动脉，在信号明显处建立手术操作窗口，用2-0可吸收缝线(1/2弯针)缝合痔动脉(“8”字法)，依据超声多普勒诊疗仪所测痔动脉深度选择进针深度，结扎缝合的血管，所有痔动脉结扎完成后，再旋转肛门镜观察结扎效果，对不满意处选择缝扎点下移0.5 cm位置行再次缝扎。③外剥内扎术：血管钳提起外痔顶部，由外向内作放射状“V”形切口，沿内括约肌表面行皮下扩张静脉丛的剥离，且剥离至齿状线上方0.5～1.0 cm，对痔核基底部以血管钳钳夹，0号线结扎留线，清除线下0.5 cm位置的内痔组织、外痔皮赘。创口给予油纱条，无菌敷料外盖，胶布固定。

研究组行TST术。以“分段齿形结扎术”为理论基础，结合PPH术优势而研发应用。主要操作：①术前准备、麻醉方式同上。②取截石位，手法扩肛，观察痔核分布、大小、数目，选择适宜肛门镜(单开、双开、三开式)并置入肛门内，旋转、显露痔核，痔核上方距齿线2.5 cm左右处用2-0可吸收缝线做荷包，缝合线中段以挂线置入。③采用一次性使用开环式微创吻合器，置入直肠内，荷包缝合线、挂线依次打结，将二者以勾线器自吻合器侧孔中引出，两线打结，血管钳夹住尾端，助手牵引两线，术者旋紧吻合器，尽可能将脱垂直肠粘膜、痔核组织牵进吻合器钉槽中，至吻合器指针提示进入击发范围，击发后固定等待30～40 s后，取出吻合器。④女性击发前行阴道指检以确认阴道后壁完整再击发。吻合器取出后观察吻合口，若存在粘膜搭桥，则自中间间隙剪断，两端以0号线结扎；若活动性出血，以3-0可吸收线缝扎止血；若少量渗血则行电凝止血。查无异常后退出肛门镜，创面凡士林纱条压迫，无菌纱布固定。

两组术后均给予抗感染、止血等处理，太宁栓(西安杨森制药有限公司，批号：160406532)、肛泰栓(烟台荣昌制药有限公司，批号：16031215)纳肛至创面愈合；对疼痛难忍者给予药物镇痛。为保证临床疗效与安全性的均衡性，本研究受试者手术均由本院固定肛肠科高年资医师进行，均按统一标准操作。两组患者术后均随访3个月。

1.5 观察指标

①临床疗效。评定标准[10]：治愈：症状、痔均消失；好转：症状改善，痔缩小或萎缩不全；无效：症状、体征无改变。总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。②疼痛评分。采用视觉模拟评分(Visual analogue scale, VAS)[11]评定术后6 h、1 d、3 d、7 d患者疼痛度，分重度疼痛(7～10分)、中度疼痛(4～6分)、轻度疼痛(1～3分)、无痛(0分)。③时间指标。统计两组疼痛缓解(VAS评分下降≥3分)时间、住院时间、创面愈合(上皮组织增生并覆盖创面)时间。④并发症。统计两组肛门坠胀、肛门狭窄、尿潴留、术后出血等术后并发症发生率。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效

两组临床总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 疼痛评分

两组术后VAS评分呈逐渐下降趋势，术后1 d、3 d、7 d 的VAS评分均低于术后6 h，研究组各时间点VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 时间指标

研究组疼痛缓解时间、住院时间、创面愈合时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表2 两组疼痛VAS评分比较分)

表3 两组时间指标比较

2.4 术后并发症

研究组肛门坠胀、肛门狭窄、尿潴留、术后出血等术后并发症发生率均低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)；而两组并发症总发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

目前临床对于痔病的治疗方式有药物治疗、注射疗法、手术治疗等。但对于老年III度及以上混合痔，保守药物等治疗效果不佳，症状难以控制，临床多采用手术治疗。TST是融合“分段齿形结扎术”理论基础与PPH术优势的新型微创手术，通过特制吻合器构成不同开环式窗，依据痔核数量、大小针对性调整痔黏膜切除范围，利于痔和痔之间正常黏膜的保留，防止术后吻合口狭窄[12-13]。痔动脉结扎术通过多普勒超声定位痔动脉并结扎，以减少痔的血流供应，促使痔核皱缩，达到治疗目的。但该手术目前多应用于Ⅰ～Ⅱ度或Ⅱ～Ⅲ度内痔，对Ⅲ～Ⅳ度混合痔应用较少；且不适用于外痔处理[14]。故本研究对症状较重的Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者，加行外剥内扎术。该术通过剥离外痔组织，于内痔基底部结扎，切除痔核实现治疗，配合痔动脉结扎术可取长补短，提高疗效。本研究即显示，随访3个月，临床总有效率研究组(100%)与对照组(100%)比较差异无统计学意义。提示联合手术与TST术治疗老年Ⅲ～Ⅳ度混合痔可取得相当的近期疗效。而研究组术后各时间点VAS评分均低于对照组。分析在于：联合手术中外剥内扎术主要在肛垫区进行，该区域受躯体神经控制，对疼痛敏感[15]；而TST术操作的吻合口在齿线上2.5 cm左右，主要为直肠粘膜区，受植物神经控制，对疼痛不敏感。但TST术荷包缝合位置偏低或缝合过深伤及肌层、齿状线之下去除外痔的创面可引起疼痛，操作应谨慎规范。

表4 两组术后并发症比较 [n(%)]

尽管联合手术疗效可观，但外剥内扎术存在损伤，加之老年患者机体免疫、抵抗差，手术应激大，影响术后恢复；且该术式对黏膜组织未有效处理，术后存在复发可能[16]。据文献报道，外剥内扎术治疗重度混合痔有效率可达90%以上，但手术并发症评分较高[17]。本研究中研究组术后并发症发生率低于对照组。分析在于：TST术保留正常肛管直肠黏膜桥，可避免黏膜组织切除过多所致的术后肛门狭窄；手术微创，肛门部切口恢复快，肛门坠胀感少；手术痛感轻，减少了患者因畏惧疼痛、排便晚所致粪便积留、质干，排出时损伤肛门部切口造成的术后出血[18-19]。两组尿潴留发生率一致，分析与术后常规肛门填塞纱布止血影响肛门感觉进而影响膀胱功能[20]有关；加之部分患者可能惧怕小便引起肛门部疼痛而不解小便，则易致尿潴留。本研究还显示，研究组疼痛缓解、住院、创面愈合时间短于对照组。提示TST术更有助于术后恢复。考虑也与疼痛度较低、并发症发生少等有关。

综上所述，多普勒超声引导下痔动脉结扎术加外剥内扎术与TST术治疗老年Ⅲ～Ⅳ度混合痔近期临床疗效相当，但TST术后并发症少、疼痛轻，更利于维护肛门功能。本研究不足在于样本量偏少、缺乏远期疗效观察，故今后还有待行进一步大样本、远期效果的探究分析。