心肌损伤标志物对急性心肌梗死早期诊断的意义

姚磊

急性心肌梗死（acutc myocardial infarction，AMI）是由缺血时间过长导致的心肌细胞死亡，是心肌灌注供给与需求失衡的结果［1］。AMI 的症状有时不典型，甚至无任何症状，仅能通过心电图的动态演变、心脏标志物浓度的动态改变以及影像学检查发现。正确诊断、及时救治对挽救濒死心肌、改善患者预后具有重要意义。

本研究对61 例确诊AMI 患者发病不同时间的血清超敏C-反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、肌红蛋白（myoglobulin，Mb）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）进行检测，旨在探讨其在AMI 疾病早期的动态变化情况以及临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017 年1 月—6 月本院61 例确诊为AMI 的患者作为研究对象。

1.1.1 纳入标准 所有患者均符合世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的诊断标准，发病时间≤2 h。

1.1.2 排除标准 排除有明显局部外伤、肺部病变、急性心肌炎以及2 周前曾发生AMI 的患者。

1.1.3 伦理学 本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会审批（审批号：2016-10），所有受检者及家属均知情同意。

1.2 分组 将61 例确诊AMI 患者作为AMI 组，另选33 例同期健康体检人群作为健康对照组。

1.3 检测方法 分别采集AMI 组患者胸痛发病后2、4、8、12 h 血清和健康对照组血清进行检测。

1.3.1 hs-CRP 检测 hs-CRP 采用免疫散射比浊法检测，严格按照操作规程操作，参考值为0～3 mg/L。仪器为国赛特定蛋白分析仪Astep 及其配套试剂、校准品和质控品。

1.3.2 cTnI、Mb、CK-MB 检测 cTnI、Mb、CK-MB采用化学发光免疫法检测，严格按照操作规程进行操作，cTnI 参考值为0～0.034 μg/L，Mb 参考值为0～121 μg/L，CK-MB 参考值为0～3.38 μg/L。仪器为西门子ADVIA Centaur CP 型全自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂、校准品和质控品，

1.3.3 cTnT 检测 cTnT 采用电化学发光免疫法检测，严格按照操作规程进行操作，cTnT 参考值为＜0.014 g/L。仪器为Roche cobas E411 型全自动电化学发光免疫分析仪，配套试剂、校准品和质控品。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0 软件进行统计学分析，计数资料以均数±标准差±s）表示，采用t 检验；诊断指标评价采用四格表法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入94 例受检者。健康对照组男性21 例，女性12 例；年龄41～68 岁。AMI 组男性42 例，女性19 例；年龄35～76 岁。两组受检者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组受检者的血清心肌损伤标志物比较 与健康对照组比较，AMI 组患者的2 h hs-CRP、Mb 以及4、8、12 h hs-CRP、CK-MB、cTnI、cTnT、Mb 均明显升高（均P＜0.05）。见表1。

2.3 AMI 组患者发病后不同时间的血清心肌损伤标志物的敏感度和特异度 AMI 组患者8 h hs-CRP和Mb 的敏感度即达到最大，直至12 h；CK-MB、cTnI、cTnT 的敏感度和特异度达到最大。见表2。

表1 健康对照组以及AMI 组发病2、4、8、12 h 各血清心肌损伤标志物的检测结果比较（）

表1 健康对照组以及AMI 组发病2、4、8、12 h 各血清心肌损伤标志物的检测结果比较（）

注：与健康对照组比较，aP＜0.05

组别 例数（例） hs-CRP（mg/L） CK-MB（μg/L） cTnI（μg/L） cTnT（g/L） Mb（μg/L）健康对照组 33 0.73± 0.68 1.27± 0.97 0.01± 0.01 6.91± 4.82 46.25± 27.42 AMI 组 2 h 61 3.62± 2.81 a 1.81± 1.23 0.01± 0.07 7.24± 4.93 137.81± 78.52 a 4 h 61 24.51±16.22 a 13.21±10.52 a 6.74± 4.79 a 17.22± 8.36 a 208.61± 96.25 a 8 h 61 47.34±19.87 a 57.87±31.14 a 18.26±12.41 a 39.37±21.12 a 331.37±117.23 a 12 h 61 50.27±21.74 a 81.38±40.71 a 31.47±20.13 a 59.82±32.77 a 226.14±131.37 a

表2 AMI 患者发病2、4、8、12 h 各血清心肌损伤标志物的敏感度和特异度

3 讨论

目前临床诊断AMI 主要依据临床表现、心电图动态演变、实验室心肌坏死血清学标志物浓度动态改变和影像学检查。20 世纪末，临床对AMI 的实验室检测以CK-MB 为诊断标准［2］，随着对肌钙蛋白、Mb 等研究的逐渐深入，无论在心肌梗死的诊断特异性还是诊断敏感性方面，CK-MB 的地位均受到了严重挑战。目前心肌肌钙蛋白被认为是诊断AMI最好的血清标志物，逐渐取代CK-MB 成为AMI 的诊断“金标准”［3］。

C-反应蛋白（CRP）是肝脏合成的一种全身性炎症反应急性期标志物，是心血管事件最强有力的危险预测因子。hs-CRP 是近年来提出的新概念，这源于测定方法的进步。早先测定CRP 方法的临界值为5 mg/L，现在的测定方法达到0.2 mg/L，因此称为“超敏”。心肌损伤的程度与hs-CRP 的升高水平密切相关，hs-CRP 是动脉粥样硬化病态进展中反映疾病演变的重要标志之一。Ridker 等［4］发现，心血管疾病标志物中，hs-CRP 对心血管疾病的预测作用最强。本研究中，hs-CRP 在AMI 患者发病的2 h 开始逐渐升高，并与健康对照组比较有明显差异，2～12 h 敏感度由44.26%升高至98.36%，特异度由53.29%升高至97.32%，说明hs-CRP 与AMI 密切相关，有利于AMI 的早期诊治。

肌钙蛋白是存在于骨骼肌、心肌和平滑肌细胞中的一组收缩蛋白，心肌肌钙蛋白是肌钙蛋白复合体中与心肌收缩功能有关的一组蛋白，由cTnT、cTnI 和肌钙蛋白C（cTnC）3 种亚单位组成，均由不同基因编码。cTnT 和cTnI 是心肌特有的抗原，有较好的心肌特异性［5-6］。当心肌细胞通透性增加时，肌钙蛋白从心肌纤维上降解下来，导致血清肌钙蛋白升高。心肌肌钙蛋白由于特异性高，目前已成为诊断AMI 的首选标志物，也是独立于心电图之外判断梗死灶范围大小及预后的重要血清学标志物［7］。本研究结果表明，与健康对照组比较，AMI 组患者胸痛2 h 时血清cTnT、cTnI 浓度无明显差异；4～12 h血清cTnT、cTnI 浓度明显升高；cTnT 敏感度由54.10% 升高至100%，特异度由78.94% 升高至100%；cTnI 敏感度由62.30%升高至100%，特异度由88.27%升高至100%。

Mb 是一种氧结合蛋白，和血红蛋白一样含有亚铁血红素，能结合和释放氧分子，因而有储存氧和运输氧的功能。Mb 存在于心肌和骨骼肌中，当心肌和骨骼肌损伤时，血中Mb 水平升高。由于Mb 分子质量小，AMI 时可以从缺血心肌组织迅速释放，急性心肌损伤0.5～2 h 后血中Mb 开始升高，因此Mb 是一个早期诊断心肌缺血损伤的极好指标，其阴性结果特别有助于排除AMI［8］。本研究中，Mb 在AMI 患者发病2 h 即开始逐渐升高，2～12 h 敏感度由52.46%升高至96.72%，特异度由47.43%升高至81.24%，说明Mb 与AMI 密切相关，是AMI 早期诊断的重要指标。

CK-MB 作为诊断AMI 的经典指标，主要存在于心肌细胞及骨骼肌细胞中，分子质量小，AMI 后易于从坏死心肌细胞中释放出来。本研究中，与健康对照组比较，AMI 患者发病2 h 血清CK-MB 无明显差异；4～12 h AMI 患者血清CK-MB 浓度逐渐升高，差异有统计学意义；敏感度由59.02%升高至98.36%，特异度由79.43%升高至93.62%。

本研究显示，AMI 组患者hs-CRP、Mb、cTnI、cTnT、CK-MB 均明显高于健康对照组。hs-CRP、Mb 在AMI 发病2 h 即可升高，而cTnI、cTnT 在发病后期特异性更高。联合检测可提高AMI 诊断的敏感性和特异性，对早期诊断起到相互补充的作用，有明显的临床价值，值得推广。