改良胃管置入法在口腔颌面肿瘤术后患者中的应用

张克春，刘 珊，曾乐琼，庞 慧，辜兰英

（四川省乐山市人民医院，四川 乐山 614000）

口腔颌面部肿瘤手术所致的组织广泛缺损，目前临床上多采用血管化皮瓣进行修复［1］。其手术导致的组织分解、出血等使机体能量消耗增大，蛋白分解加速，机体极易造成负氮平衡，术后暂时不能经口腔进食。为提高移植皮瓣存活率、促进口内伤口尽早愈合，需通过留置胃管给予营养支持［2］。但咽喉等部位因麻醉插管、手术创伤致水肿明显，血管化皮瓣重建的口底、软腭等部位对插管技能要求较高，同时患者吞咽功能未恢复等因素常常给鼻腔插管带来困难［1］，其置管过程，患者往往感觉明显不适甚至疼痛，部分患者甚至难以耐受，造成置管失败［3］。为提高安置胃管一次性成功率和提高置管后舒适度，我科将改良胃管置入法运用在口腔颌面部肿瘤术后患者中，取得了较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年1—10月收治于我院的口腔颌面部肿瘤患者300例，均在气管插管及全麻下行口腔肿瘤切除及颈部淋巴清扫术。纳入标准：首次安置胃管；无置胃管禁忌证。排除标准：要求胃肠外营养；有凝血功能障碍等置管禁忌证；有药物过敏史、鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄、年老、幼儿、体弱等。按1、2、3编号随机分为常规 A 组（n=100）、改良 B 组（n=100）、改良 C 组（n=100）。A 组中，男 73例，女 27例，平均年龄（60.5 ±4.5）岁，其中舌癌38例，牙龈癌26例，颊癌24例，口底癌12例。B组中，男74例，女26例，平均年龄（61.5±4.8）岁，其中舌癌37例，牙龈癌25例，颊癌26例，口底癌12例。C组中，男76例，女24例，平均年龄（60.8±4.6）岁，其中舌癌38例，牙龈癌25例，颊癌23例，口底癌14例。两组患者在性别、年龄、病种、术后MEWS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 用物准备 胃管：18号一次性胶乳胃管；胶布：加压固定胶带。所有操作均由5～10年护龄且为专科护士的4名责任护士组长完成。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 插管前准备 均做好患者的解释安抚工作，消除患者恐惧心理，稳定患者情绪，取得患者的配合。

1.2.2.2 插管操作 A组按传统鼻胃管置管方法，患者仰卧，吸净口鼻腔分泌物，用石蜡油纱布润滑胃管前端15～20 cm，操作者一手持纱布托住胃管，另一手持胃管从鼻腔插入，也可采用饮水置管法［4］，即在胃管尖达咽部时，嘱患者屏住呼吸连续饮用温水10～15 mL，同时随着患者吞咽动作迅速将胃管送入胃内。此法可分散患者注意力，使之感觉在喝水，通过自然的吞咽反射，使胃管容易进入食道。用常规方法确认胃管置入成功后固定。B组在插管前3 min用呋麻液3滴滴于双鼻孔，以收缩鼻咽黏膜，5 min后再用1%丁卡因喷于双鼻孔及口咽部，其余方法同A组。C组用压舌板压住患者舌体 (必要时用开口器配合)，使胃管从臼齿间进入口腔，也可运用饮水置管法。在安置胃管时用常规方法确认胃管置入成功后固定（尽量靠健侧）。

1.2.2.3 固定方法 A组和B组固定方法相同，即将3M胶布剪成1 cm×5 cm，再从上方延伸为一椭圆形的胶布，将椭圆形胶布粘贴于鼻翼上方，其下方螺旋固定于胃管上；C组固定方法为用3 M胶布剪成3 cm×10 cm，再将此胶布其中长6 cm剪成等宽的2条，然后将胶布未剪的4 cm部分粘贴于患者距口角1 cm处，1条粘贴于上唇，另1条螺旋粘贴于胃管，将胃管用固定于嘴角旁。

1.3 评价指标 ①不良反应。观察置管时有无呕吐、呛咳。②置管操作时间。指操作者从置管开始到成功完成置管的总时间。③一次置管成功率。一次性成功置管指置管开始至置管成功过程中操作者无拔出胃管重置或中途反复退出现象。一次置管成功率=（一次性置管成功例数／组总例数）×100%。④置管后24 h的不适程度采用患者主观感受数字评分法，将一条直线等分10段，一端为0，代表不伴任何不适，另一端为10，代表极度不适和疼痛，患者选择一个代表自己感受的数字表示置管时的不适程度。共分成四级，0度不伴不适为0分，I度不适为1～4分；Ⅱ度不适为5～6分；Ⅲ度不适为7～10分。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1软件，计量资料用方差分析，3组间的计数资料比较应用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者置管不良反应次数比较 见表1。

表1 3组患者置管不良反应次数比较

2.2 3组患者置管不良反应发生率的两两比较 见表2。

2.3 3组患者置管操作时间及一次性插管成功率 见表3。

表3 3组患者置管操作时间及一次性插管成功率

2.4 3组患者插管时间均数间两两比较 见表4。

表4 3组患者插管时间均数间两两比较

2.5 3组患者一次性插管成功率的两两比较 见表5。

2.6 3组患者舒适程度得分 见表6。

表6 3组患者舒适程度得分

2.7 3组患者舒适度的两两比较 见表7。

表2 3组患者置管不良反应发生率的两两比较

表5 3组患者一次性插管成功率的两两比较

表7 3组患者舒适度的两两比较

3 讨论

3.1 口腔颌面肿瘤经鼻腔胃管置管困难原因

3.1.1 全身麻醉插管后组织水肿致咽腔缩小 术中行肿瘤根治性切除加颈淋巴清扫(或缺损部位修整)、皮瓣制备、皮瓣修复，手术创伤大、切口多 、操作精细复杂。麻醉及手术耗时较长，术后全麻插管所致的鼻腔及咽腔组织水肿明显［2］。

3.1.2 口腔颌面部肿瘤位置特殊 手术采用全身麻醉气管插管，一般术前、术中不留置胃管，以免影响术野的暴露、操作。常规在术后安置胃管，由于患者术中经鼻腔插管引起鼻腔黏膜水肿致经鼻腔安置胃管困难；而术后第1天，患者口底、咽腔肿胀致吞咽困难以及皮瓣修复术后体位上的严格要求，其置管困难致反复插管容易对移植皮瓣造成损伤，护士操作难度较大。

3.2 应用呋麻液及丁卡因，可减少置管的不良反应，缩短置管时间，提高一次性置管率 呋麻液中的成分是盐酸麻黄碱，为拟肾上腺素药，可直接激动血管平滑肌的α、β受体，使皮肤、黏膜以及内脏血管收缩，用于鼻部则可收缩鼻黏膜血管，增大鼻咽腔管径。盐酸丁卡因为酯类长效局麻药，其麻醉效能为普鲁卡因的10倍，临床常用1%等渗液作鼻腔咽喉黏膜的表面麻醉。在临床实践中，很多患者对安置胃管有紧张恐惧情绪，尤其是通过鼻腔及口咽部时尤为明显，这是因为咽喉部有丰富的神经分布、对刺激较为敏感，当胃管通过咽喉部时，刺激喉上神经，易引起咳嗽、恶心和呕吐，甚至疼痛。所以要减少其置管不良反应，关键是减少置管过程对上呼吸道黏膜的刺激，降低喉上神经的敏感性［5］。丁卡因能有效降低胃管对鼻腔黏膜、腭咽部黏膜疼痛刺激，缓解对喉上神经的刺激，不会引起明显的恶心、疼痛、呛咳等反应，使插管受阻的可能性降至最低，减少置管引起的并发症［6］。由表1、表2可以看出，常规A组置管不良反应次数明显高于改良B组，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；由表 3、表 4、表 5 可以看出，改良B组在置管时间、置管一次性成功率与A组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），可减少置管时间，提高置管一次性成功率。需要注意的是采用盐酸丁卡因局麻置胃管时应注意做好患者的思想解释工作，详细介绍其意义、作用、方法、时间、效果，以取得合作；注意勿触及患者舌咽部，以免引起恶心；盐酸丁卡因药物稍有苦涩，用药后多数患者口舌麻木，告诉患者勿紧张，药效过后即可恢复正常；护士亦应熟悉药物的作用，总量不超过5 mL，防止使用过量。特异体质容易发生药物不良反应，故儿童、老年及体弱可不采用该置管方法。

3.3 经口腔插入可减少置管的不良反应，缩短置管时间，提高一次性插管率，但舒适度较差 安置胃管采用经口安置法在气管插管中有一定临床意义，可减少操作时间［7］。经口腔安置胃管仅运用于鼻腔气管插管及脑脊液鼻漏患者，目前无人研究运用到颌面肿瘤术后患者中，我科探索将胃管经口安置法运用到颌面肿瘤患者中。其优点在于食管的后壁为口咽后壁的延续，存在一定的弧度，胃管从口腔更容易顺着自然弧度让前端贴住咽后壁下行入食管，由表1及表2也可以看出，经口腔插入组的置管不良反应与常规A组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），由表 3、表 4、表 5 可以看出，经口腔插入组的置管时间与置管成功率与常规A组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），缩短置管时间，提高口腔癌术后患者的一次性插管率。由表6、表7可以看出，经口腔插入组舒适度低于鼻腔置入组（P＜0.05）。因其操作简单易行，有药物过敏史、鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄、年老体弱等特殊情况可选择此置管方式。临床实践可知，经口留置胃管从一定程度上影响了患者唾液的分泌，应及时清除口腔内分泌物，每日口腔护理3～4次，并检查有无口腔溃疡，如有口腔溃疡应及时对症处理；每次口腔护理时更换胃管胶布，保证清洁无垢；需严密观察患者的咳嗽反射、吞咽反射情况，以免反射增强后将胃管推出。