积血袋在阴道分娩产后出血量评估中的应用

史晓红，叶晓东

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

产后出血是分娩的常见及严重并发症，一直是产科医务人员关注的重点。目前，临床上对产后出血的诊断和救治流程已非常明确，救治速度和成功率也较高，但普遍存在的问题是对产时出血的测量不准确、估算不足，且会因此导致延误救治最佳时机而产生不良后果。因此，准确测量产后出血量对于临床医务人员的判断及处理具有重要意义。因80%的产后出血发生在产后2 h内，因此该阶段的出血量测量尤为重要。本文以下涉及的产后出血相关概念均指产后2 h内分娩过程中的出血。目前临床常用的阴道分娩产后出血量测量方法为积血盆法和积血垫法。我院曾一直使用积血盆测量产时出血，但由于其存在一定缺陷，故自制积血袋（已申请专利，专利号为201720184971.5）测量产时出血，取得良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017年3—6月在我院经阴道分娩的产妇970例，胎儿均为足月、单胎、头位。排除1例行剖宫取胎盘术的产妇外，将969例产妇通过计算机随机数字表分为对照组（积血盆组）476例和观察组（积血袋组）493例。两组产妇年龄、孕周、产程，新生儿体重等一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组产妇及新生儿一般资料比较 （）

表1 两组产妇及新生儿一般资料比较 （）

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1.2 方法

1.2.1 干预方法 ①对照组：接产时常规消毒后铺一次性普通无菌接产垫，待胎儿娩出及羊水流尽后将产包中的消毒积血盆垫于产妇臀下，接血端与产妇外阴垂直，阴道流出的血液可直接流入积血盆，盆上有标识好的刻度，积满一盆（为400 mL）后需倒掉重新垫于产妇臀下。计算收集的积血总量作为产时主要出血量。②观察组：接产时常规消毒后于产妇臀下铺垫特制的一次性无菌接产垫，大小同普通接产垫，中间设计有带刻度的积血袋，积血袋的封口为黑色长条，待胎儿娩出及羊水流尽后将封口拉开，阴道流出的血可全部流入积血袋中，两手拉平积血袋两端即可根据刻度测量出血量。两组产妇接产过程中均使用大纱布帕，每块大纱布帕称重为15 g，分娩结束时清点大纱布帕个数并称重，称得重量减去纱布帕自重后得出大纱布帕中吸收血液的重量，再按血液比重1.05换算成 mL数，加上积血盆或积血袋中的血量作为产后出血总量。除此之外的产后24 h内阴道出血量使用计量型垫巾进行收集。

1.2.2 评价指标 ①产后出血情况。分别统计两组产妇产时出血和严重产时出血的发生例数。分娩过程中出血 （不包括产后观察期间的出血）≥500 mL为一般的产后出血，出血量≥1000 mL为严重产后出血。②休克指数。对于产后出血量≥500 mL的产妇，每30分钟监测血压及脉搏，并计算休克指数（休克指数=脉率/收缩压）。休克指数若达到1则表明出血量至少达到1000 mL以上［1-2］，故可依此判断产后出血量评估是否存在较大误差。③基于血红蛋白判断的出血量评估误差。每例产妇入院后及产后48 h均予检测血常规，计算两次测得的血红蛋白差值作为分娩前后血红蛋白减少量。排除输血的情况，根据血红蛋白每下降10 g大约失血400 mL来核算产后出血量［2］。核算的产后出血量（mL）=分娩前后血红蛋白减少量（g）×400（mL）/10（g）-产后24小时观察期间出血总量。出血量评估误差为核算的产后出血量与测得的实际出血量之间的差值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例数、构成比表示，组间比较采用 χ2检验。

2 结果

最终统计时排除由于严重出血遵医嘱给予输血治疗者（观察组3例、对照组4例），以及产后24 h额外累计出血（除产后2 h出血外）大于200 mL者（观察组5例，对照组7例），最终统计观察组产妇485例，对照组465例。结果显示，观察组产后出血（出血量＞500 mL）45例，其中严重出血（出血量＞1000 mL）5例；对照组产后出血27例，其中严重出血者4例。观察组产后出血例数明显多于对照组，但产后严重出血例数两组比较差异无统计学意义。两组产妇产后出血情况、出血量评估误差及休克指数比较，见表2。

表2 两组产妇产后出血情况、出血量评估误差及休克指数比较 ［n（%）］

3 讨论

3.1 阴道分娩过程中准确评估产后出血量的重要性 产后出血量与孕产妇的预后密切相关。目前，产后出血已成为我国孕产妇死亡的首位原因，而绝大多数产后出血导致的孕产妇死亡是可避免的，其关键在于产后出血的早期诊断和正确处理［2-3］。既往研究表明，早期识别产后出血以及准确估计出血量对预防产后出血以及尽早救治至关重要［4-5］。而产后出血的早期识别不仅包括识别产后出血的高危因素同时还需要正确的计量手段。国内外相关研究报道显示，临床测量的产后出血量与产妇实际出血量之间往往存在较大误差。Hancock等［6］研究认为，临床中对产妇出血量低估的情况约占46%～75%，且对于出血量越大的产妇，其实际出血量低估的误差可能越大。如因计量手段不准而低估产后出血量，则可能延误抢救工作。因此，对分娩时出血量的正确测量和评估对于产后出血的诊断与治疗至关重要。

3.2 两种不同阴道出血测量方法的效果比较

3.2.1 积血袋法对产后出血的检出率较积血盆法更高 研究结果可见，观察组产后出血量超过500 mL的产妇例数明显多于对照组，这可能与出血量测量的准确性有较大关系。积血盆作为目前临床上较普遍使用的产后出血测量工具，具有方便、直观、出血量可反复累加等优点；但也存在一定不足，如与产妇臀部贴合不紧密，血液收集过程中容易外漏，在垫入积血盆前、血液收集过程中、倾倒盆内血液时可能造成部分阴道流血未计入出血量，且出血较快较多时血液易从积血盆外缘溢出，缝合伤口时盆内积血也可能被蘸至一次性布巾等。相比之下，积血袋的使用可使阴道及伤口流出的血液全部流入袋中，较少造成血液丢失、漏记。且在此过程中，使用积血袋的产妇也避免了与坚硬、冰凉积血盆的接触，臀部活动限制也得到改善，其舒适度也有了明显提升。结果显示，两组产妇严重出血的例数差异并无统计学意义，可能是由于接产者基于对出血量的准确判断，对出血量稍多的产妇进行了及时预警干预，避免了不良后果。

3.2.2 积血袋法对产后出血量的估计误差较积血盆法更低 韦庆芳等［7］研究发现，目测法评估产后出血量有很大的误差，而称重法、容积法为临床正确评估产后出血量提供了可靠的依据。本研究进一步比较了两种容积法评估产后出血的准确性。结果显示，产后出血大于500 mL的产妇中，休克指数＞1者有6例（观察组1例，对照组5例）。既往研究也表明，休克指数作为抢救产后失血性休克的重要评价指标［1］，可用于监测隐性出血。以休克指数来评估产后出血情况时，我们发现对照组在产后出血500～1000 mL人群中有明显的漏估；而基于血红蛋白下降数量核算的产后出血量误差＞400 mL者对照组有26例，且其中4例出血量评估误差＞800 mL。其中虽可能存在产妇产后如厕时丢失部分血液的情况，但仍然意味着对出血量存在严重的低估，导致人为降低了产后出血的发生率，进而使医务人员的警觉性降低，延缓了后续治疗的开始，可能造成不良后果。而观察组产妇中，休克指数＞1者仅1例，出血量评估误差＞400 mL者2例，无出血量评估误差＞800 mL者。可见，使用积血袋法对于产后出血量的估算基本准确，并可有效指导临床工作。