快速康复外科理念在先心病伴气道狭窄患儿术后护理中的应用效果

柳立平，罗雯懿，朱丽敏，徐志伟，吴 颖

（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127）

丹麦腹部外科医师Kehlet和Wilemore于2001年 提出了“快速康复外科”（Fast-Track Surgery，FTS）理念，因其可明显改善外科患者预后、加速术后康复进程，在欧美国家备受推崇［1］。先天性心脏病（简称先心病）合并气道狭窄是危及患儿生命的重症之一，既往的研究显示先心病伴气道狭窄患儿较单纯先心病患儿更容易出现咳嗽、气促、肺炎、呼吸衰竭，是围手术期延迟恢复和导致死亡的危险因素［2-4］。本研究旨在探讨基于快速康复理念建立先心病伴气道狭窄行心脏和气道畸形一期纠治术的围手术期护理效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2015年1—12月收治于我院心脏中心行先心病手术且诊断为气道狭窄的患儿41例，应用常规护理措施作为对照组。选择2017年1—10月收治的患儿43例，应用快速康复护理作为观察组。由于2016年的患儿干预方法不完整及不统一，属于磨合阶段，故排除2016年。观察组中，男26例，女17例；年龄12～21个月，平均年龄13.0个月；身高70.0～80.0 cm，平均身高73.5 cm；体重7.7～9.8 kg，平均体重8.9 kg；RACHS-1等级3；合并心血管畸形：肺动脉吊带26例，血管环4例，室间隔缺损5例，房间隔缺损1例，动脉导管未闭3例，法洛四联征3例。对照组中，男21例，女20例；年龄12.0～26.5个月，平均年龄15.0个月；身高68.5～86.0 cm，平均身高77.0 cm；体重7.7～13.0 kg，平均体重 10.1 kg；RACHS-1等级 2 ～ 3；合并心血管畸形：肺动脉吊带25例，血管环3例，室间隔缺损4例，房间隔缺损4例，动脉导管未闭3例，法洛四联征2例。纳入标准：术前通过超声心动图明确心脏或大血管异常；术前通过CT检查或（和）纤维支气管镜检查诊断为气道狭窄；气道狭窄和合并畸形行一期纠治手术；家长获得知情同意。排除标准：单纯诊断为气道狭窄患儿；年龄小于6个月。

1.2 方法 建立包括手术医师、体外循环医师、监护医师、麻醉师、呼吸理疗师、护士等在内的跨学科多团队的合作，依据多学科围手术期气道管理的专家共识［5］，确立了观察组的干预方案。治疗团队紧密合作，治疗措施包括ICU医师负责完成过敏源筛查、纤支镜检查、肺功能评估、雾化药物和频次选择等；呼吸理疗师指导护理团队配合完成围手术期气道护理、体位改变、饮食指导、家长宣教等。两组患儿干预措施，见表1。

1.3 数据收集 患儿一般资料、手术和临床资料、实验室检查结果等，均通过电子病史系统记录和小儿先心病手术数据库回顾收集。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料以中位数（范围）表示，采用非参数检验进行两组间的分析及重复方差分析；计数资料应用卡方检验。

2 结果

2.1 两组患儿气道峰压值 见图1。对两组患儿术后24 h内气道压力监测的重复方差分析，结果显示，差异有统计学意义（F=10.998，P=0.001），且不同方法与测量时间存在交互效应（F=40.216，P＜0.001）。

图1 两组患儿气道峰压值

表1 两组患儿干预措施

2.2 两组患儿气道相关结局 见表2。

表2 两组患儿气道相关结局

2.3 两组患儿住院时间 见表3。

表3 两组患儿住院时间

3 讨论

3.1 FTS对于先心病合并气道问题患儿的重要性 目前基于FTS在心胸外科的研究已有一定规模，无论是在成人的心胸外科，还是大龄简单的先天性心脏病如房间隔缺损，室间隔缺损患儿术后FTS在临床应用逐步展开［6］，且相关研究证实大多数简单先天性心脏病婴儿矫治术后FTS是安全可行的，能够减少患儿ICU住院时间，降低医疗成本费用［7］。因此，针对气道共性问题的先心病患儿建立规范的FTS流程非常必要。本院快速康复流程引入医护交叉，气道护理干预时间点提前，术前对肺功能状态有筛查和评估，呼吸管理团队手术中介入，并增加了对患儿饮食、家长认知度的干预，有效证实了应用FTS理念在先心病合并气道患儿中的可行性，较之前在呼吸机的使用时间、ICU滞留时间及总住院时间等均有缩短。

3.2 FTS模式能提高撤机成功率 据报道［3］，通过系统的循证依据建立的多学科围手术期气道管理专家共识，已有效推动了我国胸外科领域围手术期气道管理的临床应用，并取得了良好的效果。本研究结果显示，观察组气道力学较对照组明显降低，同时，观察组的呼吸机使用时间明显缩短，且拔管后的呼吸道相关并发症发生率也有明显降低，住院时间缩短，表明基于FTS的护理措施可改善气道高危患儿的早期预后。婴幼儿的气道发育不完善，管腔较成人小，软化和解剖起源异常等因素，易导致气流受阻、反复感染、喘息、术后脱机困难，CHD合并气道狭窄的临床表现近似，易被漏诊。因此，对于怀疑气道狭窄的患儿早期筛查、早期识别、早期干预非常重要，有利于术后恢复。

3.3 FTS模式能提高家属照顾能力 家长的主动参与是推进FTS模式在先心病合并气道狭窄患儿中应用的重要环节。据报道［8］，大约10%患儿术后成功行早拔管，但未能实现FTS的主要原因是患儿家长对患儿术后早期抚养缺乏心理准备，主动要求延长ICU治疗时间。本研究根据“以家庭为中心”的护理理念［7］设立了家长课堂，首先将干预时间点提前，提高家长认知度，并通过宣教手册、小视频等途径，对不同年龄患儿的家长进行针对性培训，指导家属正确实施气道护理［9]。结果显示，观察组术后住院时间也明显较对照组缩短（P＜0.05）。