基于德尔菲法的胰体尾切除术围手术期临床护理路径表的构建

王瑞芳，李春玲，李 敏，沈 颖，涂黎婷

（复旦大学附属华东医院，上海 200040）

临床护理路径 （Clinical Nursing Pathway，CNP）是患者在住院期间为已确诊为某种疾病的一组患者制订的以患者为中心，从入院到出院的一整套医疗护理整体工作计划［1］，能够指导护士有预见性地、主动地工作；同时也使患者明确自己的护理目标，自觉参与到疾病护理过程中。是伴随着临床路径应运而生的护理新模式。胰腺癌被认为是二十一世纪最恶性、最难治的疾病［2］，2014年欧洲胰腺癌居于恶性肿瘤发病率第10位，病死率第4位［3］。我国2013年《中国肿瘤登记年报统计》报告显示，胰腺癌目前是我国恶性肿瘤发病率和病死率排名均较靠前的疾病。腹腔镜胰体尾切除术（Laparoscopic Distal Pancreatectomy，LDP） 主要适用于胰体尾良性疾病或肿瘤，因不需要进行胰消化系统重建，同胰头或全胰切除等相比操作难度相对较低，病死率和并发症发病率较低［4-5］，故是目前胰腺占位手术常用的方式。本研究旨在构建一套科学、规范、实用的腹腔镜下胰体尾切除术围手术期临床护理路径表指导临床，以期减少患者术后并发症，缩短住院时间，减少医疗费用，提高患者满意度，提高护士工作效率［6-7］。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立临床路径研究小组 研究小组成员包括普外科主任1名、营养科副主任1名、普外科主治医师2名、护士长1名、责任护士4名。主要负责CNP文本的设计与编制：①资料收集，制订临床路径条目框架，编制专家咨询问卷，遴选专家，回收问卷，进行指标筛选及数据分析；②选拔普外科主治医师和责任护士组成CNP实施小组，并制订相关职责；③进行相关人员培训和考核，指导和监督CNP的实施；④定期召开讨论会，协调CNP实施过程中相关人员和部门之间关系，解决实施过程中遇到的困难或问题，确保CNP顺利进行。

1.2 病历回顾 通过医院信息化系统回顾地分析2016年1—12月收治于我院行腹腔镜下胰体尾手术患者38例，从中提取患者基本情况，诊疗护理项目（医嘱项目和非医嘱项目）、住院时间、住院费用、术前等待天数、并发症发生情况等信息。

1.3 文献回顾 检索万方、中国知网、Pubmed、Spring数据库,查阅近10年（2007—2017年）有关临床路径和胰腺癌患者诊疗与护理方面的相关文献，尤其是一些以循证为基础的系统评价性文献和多中心临床试验的结果，作为本课题构建腹腔镜下胰体尾患者围手术期临床路径护理方案的参考依据。有关单病种的临床路径，胰体尾手术诊疗与护理的相关文献,重点参考2009年版卫生部99号文 “关于临床路径管理指导原则”、卫计委（2009—2016年）颁布的临床路径中“腹腔镜下胆囊切除日间手术临床路径”及“胆囊癌临床路径”，2012年欧洲的《关于胰十二指肠切除术后患者加速康复外科指南》［8］和《英国医院胰十二指肠切除术后快速康复路径表》［9］，以及《肝胆胰外科术后加速康复专家共识（2015 版）》［10］等。

1.4 临床路径表的草案拟定 课题组对临床路径流程管理进行分析和分解，拟定胰体尾切除术围手术期临床护理路径草表。确定第1轮咨询问卷的条目。问卷共分为两大部分，第1部分为专家情况调查表，主要包括专家基本情况和专家权威程度评价调查表2个分量表；第2部分主要是对《腹腔镜下胰体尾切除术围手术期临床护理路径表》各级指标的重要性进行评判，同时请专家对各级指标的名称进行精确修正。对重要性评判采用 Likert 5 级评分法［11］，即很重要（5 分）：重要（4 分）；一般（3 分）；不太重要（2 分）；完全不重要（1 分）。

2 专家咨询

应用德尔菲法(Delphi)［12］进行2轮专家咨询。第1轮咨询运用专家会议法对初步拟定的路径表进行审阅，讨论内容为所选疾病的依据、入路径标准、标准住院流程及时间、出院标准、可能出现的变异以及临床路径实施效果的评价指标、护理方案等。对内容进行修改、补充、细化，并逐个完善，形成第2轮专家咨询问卷；第2轮咨询采用电子邮件的方式。

2.1 专家遴选 采用目的抽样的方法选取课题相关领域的临床医学教授 （本院胆胰外科主任任上海市胰腺肿瘤研究所副所长、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员、微创诊治学组长）、临床护理管理专家、资深医师共11名专家进行两轮德尔菲法咨询。专家具体遴选标准包括：①从事普外科临床工作；②本科及以上学历；③主治医师职称及以上；④有10年以上工作经验；⑤专业知识丰富、学术态度严谨。初步拟定专家名单，经研究小组讨论审核通过后，电话联络每名专家，介绍研究目的、意义、方法和需专家配合的事项，并征得专家的知情同意。专家基本情况，见表1。

2.2 统计学方法 采用Excel 2007和SPSS 19.0软件进行统计分析，对专家一般资料进行描述性分析；专家咨询的可靠性采用积极系数、权威程度、协调程度3个指标检验。积极系数和权威程度分别用专家咨询表回收率和权威系数表示；协调程度采用变异系数（CV）和肯德尔和谐系数（Kendall"s W）来表示，并对协调系数进行显著性检验。采用内容效度的方法对两轮专家咨询表进行效度检验，采用内部一致性Cronbach"s α系数进行信度检验。

表1专家基本情况 （N=11）

2.3 专家咨询的可靠性

2.3.1 专家的积极系数 本研究中2轮各发放咨询问卷11份，回收有效问卷11份，有效回收率100%，一般认为70%以上的积极系数即代表专家的积极程度非常高［13］。 2 轮咨询分别有 6 名（54.55%）和 2 名（18.18%）专家提出了建设性意见。可见参与研究的专家具有很高的积极性。

2.3.2 专家的权威程度 权威程度（Cr）由专家对评价方案的判断依据（Ca）和专家对问题的熟悉程度（Cs）来决定，即Cr=（Ca+Cs）/2。熟悉程度分为：很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。专家判断及其影响程度量化表，见表2。本研究咨询结果显示，专家的熟悉程度系数最大值为1.00，最小值为0.70，平均0.85；判断依据系数最大值为1.0，最小值为0.7，平均0.88。因此，可以计算出专家权威系数为0.87，研究表明，专家权威系数（Cr）≥0.7即认为咨询结果可靠，且Cr越大，权威程度越高［14］，在一定程度上说明本研究参与的专家有较高的权威性。

表2 判断依据及其影响程度量化表

2.3.3 专家的协调程度 专家意见的协调程度用于判断各专家之间是否存在较大分歧［15］，变异系数(CV)表示专家对某一条目评价意见一致性，用重要性赋值算术均数表示，一般要求变异系数在0.3以下。本研究两轮咨询各级指标的重要性赋值均数和变异系数，见表3， 变异系数波动范围分别为 0.08～0.18、0.07～0.16，说明专家意见趋向集中。协调系数（W）表示专家对全部条目评价意见的协调程度，协调系数在0～l之间，协调系数越大，表示协调程度越好。专家咨询意见协调程度的显著性检验，见表4。协调程度分别为0.32～0.44、0.45～0.67，各量表协调程度检验均显示，差异有统计学意义，表明专家意见的非偶然协调信度较高。

表4 专家意见协调程度

2.4 专家咨询表信效度分析

2.4.1 专家咨询表信度分析 对两轮专家咨询表进行克朗巴哈 α 系数（Cronbach"s α）的信度分析［14］。克朗巴哈α系数是用来评价多个调查项目的和谐水平，取值在0～1之间，α系数越高，信度越高，专家咨询表的内部一致性越好。本研究中专家咨询表的α系数，第1轮条目为1144项，系数为0.941；第2轮条目为1364项，系数为0.987。

2.4.2 专家咨询表效度分析 采用专家内容效度的方法对两轮专家咨询表进行效度检验［14］。即通过11名专家选择咨询表“非常重要”和“重要”的条目数除以总条目数，即得出此调查表的专家内容效度值，此值可以说明量表各条目之间的相关性，一般认为在0.7以上即可认为此量表的专家内容效度较好，可以使用。本次专家咨询中内容效度，第1轮为0.889，第2轮为0.935。

表3 专家咨询各级指标的重要性赋值

3 专家咨询结果

按照同意率＞75%的标准［11］，结合专家意见，查找文献，经CNP临床路径研究小组成员讨论后，总结专家观点，修正原有观点，对条目进行修改、删除和增加。对结果进行分析、汇总、修改，实现了专家意见的统一。

3.1 第1轮 1级指标10个，2级指标30个，3级指标64个。1级指标无变化；2级指标删除条目6条，修改条目8条，增加条目11条，以促进健康、患者安全、疼痛管理、营养补液和导管护理五大模块为基准；3级指标中住院第1天护理处置中增加1条；术前日健康宣教增加3条；术后第1天在促进康复删除2条，患者安全中修改1条，增加2条；术后第2天促进康复增加2条；术后4～5 d营养补液删除1条，增加1条，导管护理修改1条，增加2条；术后6～8 d促进康复修改1条，增加3条；术后9～15 d患者安全删除1条，营养补液增加1条，出院日护理评估修改1条，增加1条，护理处置中增加2条，健康教育增加1条。

3.2 第2轮 有1名专家提出预防深静脉血栓使用弹力袜时观察项目应细化，包括足背动脉的搏动及小腿的疼痛、肿胀。确定后的临床护理路径1级指标10个，2级指标35个，3级指标79个。

4 临床检验（预实验）

将经过专家两轮修改过的CNP文本应用于2017年1月我院普外科收治的胰体尾腹腔镜手术患者3例作为预实验，由临床路径研究小组对相关科室护士进行培训、指导和监督CNP的实施；综合各方意见，将腹腔镜下胰体尾切除术围手术期临床护理路径表由竖表修改为横表，更符合临床护士记录和查看的习惯。形成基于德尔菲法的腹腔镜下胰体尾切除术围手术期临床护理路径表，见表5（扫描文末二维码，可查看详情）。

4.1 腹腔镜下胰体尾手术患者标准住院时间 对患者入院接诊，全面诊疗护理评估、完成术前检查、确定手术时间、执行术后护理、等待出院等5个环节的时间进行分析,得出每个环节的无价值时间。由于临床路径研究的目的之一在于缩短患者住院天数和时间的可压缩性,最终将标准住院天数拟定为18 d。

4.2 腹腔镜下胰体尾手术患者围手术期临床路径出入标准

4.2.1 入路径标准 ①确诊为原发性胰体尾占位患者；②术前未接受过放疗、化疗等各类抗肿瘤治疗者；③营养风险筛查NRS2002评分小于3分，确定无营养不良患者；④无严重器官功能障碍者；⑤自愿参与本研究，并签署知情同意书，并能主动配合各项医疗、护理工作；⑥当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断时。

4.2.2 出路径标准 ①急诊手术患者；②多脏器功能衰竭患者；③姑息性手术患者；④手术不成功者；⑤出现远处转移患者。

5 讨论

5.1 腹腔镜下胰体尾切除术临床护理路径表专家咨询的科学性 本研究首先成立临床护理路径研究小组明确职责，通过查阅病历资料及文献回顾，对腹腔镜下胰体尾切除术围手术期护理流程进行分析和分解，关注容易发生的各项并发症和临床实际护理方案，拟定临床护理路径草表，选取该领域的临床医学、护理管理共11名专家进行两轮德尔菲法咨询。第1轮咨询之后，对结果进行分析、汇总、修改，形成第2轮咨询表，最后实现专家意见的统一［16］。这种方法具有匿名性、反馈性、统计性和收敛性等优点，是预测及评价研究领域最常用的1种方法［17］。本研究的专家涵盖了医疗、营养和护理领域，专家组工作经验丰富，学历及职称较高，具有很高的积极性、较高的权威性和协调程度，内容信效度分析表明专家咨询表的内部一致性较好，结果较为可靠。通过3例临床预实验的检验，综合各方意见，将腹腔镜下胰体尾切除术的标准住院天数书面化、表格化，以住院时间为纵轴，以促进康复、患者安全、疼痛管理、营养补液、导管护理、特殊情况及处理(变异)等大类为横轴，将各个治疗护理措施以列表的形式规范下来，形成临床护理路径表。

5.2 设计腹腔镜下胰体尾切除术临床护理路径表的必要性 临床护理路径表是将护士每天为患者所做的一切护理工作单独列于一张图表上，用于指导护士工作，更加具体细化、更突出时间性和标准性［14］。是一种质量效益型的管理模式，包涵了规范护理行为、质量保证、循证护理以及质量促进、费用控制的管理手段［18］。原则上要选择发病率高、费用多、临床变异较少的病种［19］，腹腔镜下胰体尾切除手术量在我院普外科呈逐年上升趋势，虽然胰腺癌综合诊治在国内外已有相应的指南［20-21］,但由于护理人员层次和基础不同，在护理操作、专科知识、语言表达、沟通技巧等方面存在个体差异，且无统一标准格式，随意性大，因此护理效果也参差不齐。本研究根据临床实际结合专家意见制订出腹腔镜下胰体尾切除术临床护理路径表，强化诊疗护理的程序性,规范了护理行为,使护士有预见性地进行围手术期各项护理工作。具有记录简单易行的特点，能缩短了护士的书写时间。尤其是对年资较轻的护士有积极的引导作用，在短时间内达到一定水平，不再是盲目执行医嘱或等医师指示后才为患者实施护理，能够及时、准确的观察病情，尽早发现病情的变化，采取护理措施，促进护理质量的提高。同时,满足了患者的知情权，了解自己的诊疗护理计划,主动配合各项治疗护理过程中,增强依从性,达到最佳的治疗和护理效果。