皮神经营养血管穿支皮瓣在四肢软组织缺损中的应用*

吴欢 徐永清* 范新宇

皮瓣技术是软组织缺损修复的革命性进步和历史性飞跃，现今的皮瓣技术讲求更小损伤、更少并发症、更美外观、更佳功能。皮瓣技术的进步，就是一部皮瓣解剖学研究的发展史，是人们对皮瓣血运来源以及血流通道的逐步认识、改进和提高的过程。轴型皮瓣、穿支皮瓣、皮神经营养血管皮瓣都是皮瓣发展史上赫赫有名的代表技术，近年来，得益于超级显微外科的飞速发展，皮神经营养血管穿支皮瓣作为一种新式皮瓣，不仅可以局部带蒂转移，也可以通过游离移植修复神经感觉功能。由于其具有链式血管吻合，可实现跨区供血，使得皮瓣长度和面积明显增大，逐渐在临床上引起人们的关注。现在笔者就这一皮瓣技术的沿革、解剖学基础、技术要点和临床应用做以下综述。

1 皮瓣技术的不同阶段

皮瓣技术的发展主要经历了5 个阶段，包括任意皮瓣、轴型皮瓣、穿支皮瓣、皮神经营养血管皮瓣[1]和皮神经营养血管穿支皮瓣。

1.1 任意皮瓣

20 世纪上半叶，人们对皮肤的血供规律了解甚少，采用的大多是“任意型皮瓣”，遵循的是在实践中反复摸索出来的关于皮瓣长宽比的原则，比如头面部不超过5∶1，在下肢不超过1∶1，当时为了获得较大面积的皮瓣，要么增加皮瓣的宽度，要么使用皮瓣延迟术。该皮瓣修复效率很低，效果不尽如人意。

1.2 轴型皮瓣

1973 年，美国医生McGregor 和Morgan[2]首先提出“轴型皮瓣”的概念，加快了皮瓣外科的发展。1984 年，钟世镇等[3]系统地阐述了轴型皮瓣的解剖学基础和血供来源，为轴型皮瓣的理论形成奠定了坚实的基础。杨果凡等[4]发明的前臂桡侧皮瓣，就是最典型的轴型皮瓣，被誉为“中国皮瓣”。

轴型皮瓣是指在皮瓣供区内含有与皮瓣纵轴平行的轴心动脉和轴心静脉的皮瓣，组成以轴心动脉供血、轴心静脉回血的一套完整的区域性血液循环系统，从而保证皮瓣的必要营养[5]。

1.3 穿支皮瓣

穿支皮瓣是以来源于肌肉或肌间隔的皮肤穿支血管（管径细小）供血的岛状皮瓣[5]。其血管形态学依据，与轴型皮瓣一脉相承，只是血管在分支级别上，更为细小而已，是轴型皮瓣的微型化。两者的血供来源同宗，都是来源于轴心血管；而穿支皮瓣仅是利用其分支部分，不动用其主干而已。所以，可以把穿支皮瓣看作进阶的轴型皮瓣。

1.4 皮神经营养血管皮瓣

手部皮神经营养血管皮瓣首次在1991 年由巴西学者Bertelli[6]报道，随后小腿皮神经营养血管皮瓣在1992 年由法国学者Masquelet[7]报道，为了满足不同的临床修复效果，研究者们相继设计出多个部位的皮神经营养血管皮瓣，促使其在皮瓣外科的飞速发展和临床应用的普及推广。

皮神经营养血管皮瓣是指以皮神经周围及内部血管链为供血基础的皮瓣[5]，既往只能局限于带蒂转移。通常情况下，每一条皮神经周围都分别会有一条相应伴行的动脉和静脉，此伴行动静脉不仅能同时供养相应的皮神经和局部皮肤，又能通过对应的穿支回流入深部血管主干[8]。

1.5 皮神经营养血管穿支皮瓣

近年来，皮神经营养血管穿支皮瓣技术作为一种新的手术方式，开始逐步应用于临床损伤修复。它是以起源于深部的穿支血管为蒂，沿皮神经长轴切取皮肤和皮下组织形成的皮瓣，可以带蒂转移，也可以游离移植[9]，具有血供丰富、皮瓣切取范围大、静脉淤血小、成活率高等特点。

2 皮神经营养血管穿支皮瓣

2.1 解剖学基础

“问渠那得清如许，为有源头活水来”，这句古诗很好的阐述了皮瓣成活的两个关键点，一是源头，即血供来源；二是水渠，即通道。

穿支皮瓣从定义来说，其强调重点在“穿支”二字，可以理解为该定义重点在于血供的来源，穿支血管的分布通常遵循某一特定区域的正常血供量是基本稳定的“压力平衡”规律[10]，因此，倘若某条穿支的血管管径较小，与之相邻的另一条穿支的血管管径就会相应较大，其走行距离则会相应缩短，穿支血管在管径和走行间距方面往往存在相互间代偿[11]。对于某一皮瓣的穿支而言，血管口径的大小与其在皮肤内走行长度和供应区域皮肤面积成正比。

皮神经营养血管皮瓣的解剖研究表明，沿皮神经干有皮神经旁血管网及皮神经内血管网两列纵向链状互相连接吻合，形成丰富而广泛沟通的纵向血管系统，并与深筋膜皮下组织、浅静脉干及皮肤的血管网存在丰富吻合，形成完整的轴型皮瓣的血液循环系统。虽然皮神经营养血管皮瓣研究表明该皮瓣有两套血供系统（即皮神经旁血管网和皮神经干内血管网），切取皮瓣时保留任一血供系统皮瓣均可成活，但该皮瓣的定义其实更多的是在强调沿皮神经走行长轴有低阻力的血管通道系统，更有利于皮瓣血流的运行和灌注。

皮神经营养血管穿支皮瓣实际上是在血供来源上更加精准地指向了深部穿支血管，其可通过相应分支与皮神经链式血管网形成交通吻合，而在皮瓣切取上沿皮神经走行，以期在皮瓣中包括应用皮神经营养血管的低阻力通道，确切血供来源加上低阻力的血流通道，从而使皮瓣切取面积更大，皮瓣成活率更高。该皮瓣循环通路一般是血液通过穿支动脉，经皮神经营养血管网至相应皮瓣供血，再经神经、静脉旁迷宫式微小静脉网及浅静脉回流入穿支伴行静脉[9]。

2.2 优势

既往皮神经营养血管皮瓣由于其不需解剖微小血管、切取方便的优点得以在临床广泛使用，但随着应用日广，不足之处渐现。皮瓣在切取时，蒂部一般需要有足够的筋膜组织；当皮瓣被转位时，蒂部通常存在诸如扭转、折叠、卡压及外形臃肿等问题，这可能会引起皮瓣静脉回流障碍，甚至皮瓣远端部分坏死[12]。

穿支皮瓣由于是细小的穿支血管供血，根据“血管体”的概念，其供养皮瓣面积是有效的，所以在修复一些较大创面时常常受限。

皮神经营养血管穿支皮瓣从根本上解决了上述两种皮瓣存在的相关问题，即皮瓣的切取面积、旋转范围及蒂部存在的问题。该皮瓣蒂部仅有穿支血管与肢体相连，蒂部不臃肿，旋转自如，转移方便，修复后无“猫耳”，只要游离的血管蒂够长，不会造成组织卡压影响静脉回流。由于皮瓣内有低阻力的皮神经营养血管通道，保证了同样灌注压力下更远的灌注距离和范围，实现了形成跨区供血的目标，从而营养更大面积的皮瓣，也更加减少回流阻力，降低术后静脉瘀滞、皮瓣远端坏死的机率。同时，皮神经营养血管穿支皮瓣可通过游离移植，将供区皮神经与受区损伤神经桥接吻合，重建缺损区域感觉功能。

2.3 血管定位

皮瓣的穿支血管由于个体因素存在较大的解剖学变异，如果仅凭临床经验来设计皮瓣，往往具有不确定性和风险性，降低皮瓣成活几率。因此，术前对血管的精确定位，明确其位置、走行、口径及血流状况等，将为皮瓣的设计和切取奠定坚实的基础。皮神经营养血管穿支皮瓣的血管定位技术主要包括手持多普勒超声、彩色多普勒超声、CT 血管造影(CT angiography,CTA)、磁共振血管造影、数字减影血管造影及数字化技术等[13]。近年来，国内外专家利用不同的影像学检查进行术前血管定位，有效地减少了手术时间、降低了术后并发症，已逐步成为皮神经营养血管穿支皮瓣手术的常规术前检查之一。

2.4 切取要点

设计皮瓣时，不仅要顺着皮神经的走行，还需以皮穿支为中心点，周缘皮肤切口要做到对称、上下等宽，以便转位或游离后可直接缝合供区和受区，避免皮肤褶皱或牵拉穿支血管。切取皮瓣时应将深筋膜和皮神经包含在内，确保皮瓣内部有低阻力的血流通道。另外蒂部的正确处理是皮瓣顺利成活的关键，需游离出大于2 cm 以上的穿支血管，转位时应尽量减少皮瓣蒂部的张力和卡压、扭曲等问题，防止术后皮瓣臃肿和坏死。手术过程中，术者应对受区创面和皮瓣深筋膜面彻底止血，同时在皮瓣下留置多根（条）负压引流管（片）并予以适当加压包扎，防止术后皮瓣下尤其是蒂部的血肿形成[14]，从而影响皮瓣治疗效果。

2.5 临床应用

皮神经营养血管穿支皮瓣的出现，降低了供区外形的损坏和静脉回流障碍的发生率，提高了受区皮瓣成活率和感觉神经功能恢复，很大程度上改善了术后患者的生活质量。近年来，关于皮神经营养血管穿支皮瓣的临床应用主要集中于远端带蒂转移[15-17]，而对于采用游离移植方式修复重建血管和神经方面却鲜有报道，见表1。

表1 皮神经营养血管穿支皮瓣游离移植的临床应用

随着超级显微外科技术的不断发展，皮神经营养血管穿支皮瓣逐步通过游离移植方式应用于临床四肢软组织损伤修复，主要类型包括腓肠神经-腓动脉穿支和前臂后皮神经-骨间后动脉穿支，其修复效果满意，皮瓣质地优良、外形美观，无感染或溃疡等并发症发生，所有患者在随访期间均恢复正常功能和保护性痛触觉。

3 展望

随着社会的不断进步和发展，各类交通意外和工伤的发生率逐渐上升。由于四肢远端皮肤和皮下组织单薄，创伤或感染等因素引起的该部位软组织缺损伴肌腱和（或）骨外露等并发症仍是外科修复中面临的重大难题。如果治疗措施选择不当，四肢远端软组织创面可并发慢性骨髓炎或坏死，最终导致截肢，这不仅会严重影响患者的日常生活质量，也会给患者心理状态造成沉重的打击。

皮神经营养血管穿支皮瓣的出现，是超级显微外科发展的又一次腾飞，在一定程度上为广大四肢软组织缺损患者带来了福音，其不仅拥有链式营养血管网，通过跨区供血使手术操作时便于扩大皮瓣切取面积，也可采用游离移植方式重建部分保护性感觉，拓展了其在临床软组织损伤重建中的应用领域。尽管皮神经营养血管穿支皮瓣修复四肢软组织缺损后可能对美观存在影响，但是因其适用范围广、术后并发症和坏死率低、可通过吻合神经重建部分感觉功能，尤其适合于在基层医院推广使用。随着影像学和组织工程技术的日趋完善，皮瓣外科和修复重建外科的发展将会更上一个台阶。