结核感染T细胞斑点试验在老年结核性胸膜炎中的诊断价值

葛蓓蕾，王红，张祥杰，翟成凯，曹臣龙，李曼，李红义，沙正凯

(1.河南新乡市第一人民医院呼吸与危重症医学科，453000；2.昆明医科大学第一附属医院老年科)

胸腔积液的常见原因是结核性胸膜炎，老年结核性胸膜炎患者在逐年增多。老年结核性胸膜炎的诊断金标准主要是靠胸腔积液结核杆菌培养，阳性率较低且培养的时间较长，容易延误治疗时机。

结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB) 越来越广泛的应用于临床结核病的诊断。研究[1-2]表明，T-SPOT.TB 在诊断结核感染方面具有较高的灵敏度和特异度。结核感染T细胞斑点试验受免疫状态影响的程度较小[3]，但是对T-SPOT.TB 诊断结核感染临床研究主要是集中在肺结核，对老年结核性胸膜炎的研究相对较少。本研究分析T-SPOT.TB对老年结核性胸膜炎的应用价值，了解其敏感性和特异性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年8月至2018年3月新乡市第一人民医院呼吸与危重症医学科诊治的老年渗出性胸腔积液患者72例，其中男性40例，女性32例；年龄范围60～84岁，年龄(70.7±6.0)岁。胸腔积液发生距检查时间4～120 d，(12±4) d。72例患者中，结核性胸膜炎者42例，男性23例，女性19例，年龄(71.1±6.2)岁；非结核性胸膜炎者30例，男性17例，女性13例，年龄(70.1±5.9)岁。

老年结核性胸腔积液入选标准[4]：①年龄大于60岁,普通细菌学检查阴性，胸膜组织病理学检查符合结核，为确诊结核性胸腔积液。②胸水为渗出液，普通细菌培养阴性，结核分枝杆菌培养阴性同时不合并其他脏器结核，符合结核性胸腔积液的临床表现抗结核治疗有效，为临床诊断结核性胸腔积液。

老年非结核性胸腔积液入选标准：①年龄大于60岁，胸水为渗出液，结核分枝杆菌培养阴性。②胸膜组织活检病理结果提示非结核性，经抗结核治疗无效。符合上述两条之一者为非结核性胸腔积液。

1.2 试验方法 应用结核分枝杆菌T-SPOT.TB 试剂盒。取结核性胸腔积液和非结核性胸腔积液患者新鲜胸腔积液8～10 mL，肝素抗凝。胸腔积液中PEMCs的分离，进行T-SPOT.TB检测，用酶联免疫斑点读板仪进行斑点阅读，对结果进行判读。

结核杆菌DNA测定(TB-DNA)，取所有患者胸腔积液进行测定，具体按试剂盒(芝江生物有限公司生产)说明操作。

2 结果

2.1 两组老年患者胸水中T-SPOT.TB检测结果 见表1。T-SPOT.TB敏感性85.7%，特异性为93.3%。

表1 两组患者胸水T-SPOT.TB检测结果[例(%)]

2.2 两组老年患者胸水中TB-DNA检测结果 见表2。TB-DNA敏感性73.8%，特异性为100%。

表2 两组患者胸水TB-DNA检测结果[例(%)]

2.3 老年患者胸水T-SPOT.TB、TB-DNA检测结果的评估指标 见表3。胸水T-SPOT.TB的阳性预测值94.74%，阴性预测值82.35%。TB-DNA阳性预测值100.0%，阴性预测值73.17%。

表3 老年胸水患者T-SPOT.TB、TB-DNA评估指标[例/例(%)]

注：a使用校正卡方检验，b使用Fisher确切概率法

2.4 老年胸腔积液患者胸水T-SPOT.TB联合TB-DNA、T-SPOT.TB、TB-DNA评估指标 见表4。胸水T-SPOT.TB联合TB-DNA均阳性敏感性71.43%，特异性为93.3%。阳性预测值93.75%，阴性预测值70.0%。

表4 各种评估方法对老年胸腔积液患者的评估结果[例/例(%)]

注：a使用校正卡方检验，b使用Fisher确切概率法

3 讨论

结核病是全球关注的公共卫生和社会问题，严重危害人类健康。结核性胸膜炎作为肺外结核的常见类型，在临床住院患者当中比较常见。老年结核性胸膜炎的临床表现不典型，需要高效的检测手段，协助诊断老年结核性胸膜炎[5-6]。很多研究表明T-SPOT.TB有较高的敏感性和特异性，作为诊断结核感染的方法被大家关注，T细胞斑点试验检测结果不受卡介苗接种及免疫状态的影响[7-8]。T-SPOT.TB成为诊断结核感染的最主要方法，为肺外结核的诊治提供了重要依据[9]。

本研究发现胸水T-SPOT.TB检测老年结核性胸膜炎具有较高的敏感性和特异性。在对老年胸水患者进行T-SPOT.TB检测，其敏感性为85.71%，特异性为93.33%，阳性预测值为94.74,%，阴性预测值为82.35%。高于郑臻等[1]所报告的外周血T-SPOT.TB检测，敏感性为78.33%。外周血T-SPOT.TB敏感性低于胸水的原因可能与效应T细胞向胸膜腔转移，导致外周效应T细胞减少，在进行外周血结核感染T细胞斑点试验检测时导致敏感性较低[10]。本研究低于Zhong等[11]研究报道，Zhong等对结核性胸腔积液患者进行T-SPOT.TB检测结果发现，T-SPOT.TB诊断结核性胸腔积液患者的敏感性为95.7%，特异度为100%。本实验灵敏度略低的原因可能是研究对象为老年患者，老年人免疫功能低下，可能导致实验结果无反应。本研究特异度低可能与部分老年患者曾有过结核病史有关，既往有结核患病史，体内长期存在记忆性T淋巴细胞，再进行T-SPOT.T检测时使 T-SPOT.TB 结果呈阳性。本研究还发现，对老年胸腔积液进行TB-DNA检测结果发现，TB-DNA敏感性为73.81%，特异性为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为73.17%。接近廖明等[12]所报道的痰中检测TB-DNAD的敏感性为75.9%，特异性为98.2%。低于廖明等[12]所报道的BALT-DNA的敏感性为80.4%。

本研究还发现对老年胸腔积液患者进行胸水T-SPOT.TB和TB-DNA检测两者的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值无明显统计学差异。胸水T-SPOT.TB联合TB-DNA检测并不能提高结核性胸膜炎诊断的敏感性、特异性。与T-SPOT.TB和TB-DNA检测相比差异无统计学意义。联合检测不能提高结核性胸膜炎的诊断水平，胸水T-SPOT.TB检测老年结核性胸膜炎具有较高的研究价值。由于本研究的对象均为老年患者，样本数相对较少，后期需要继续增加老年胸腔积液的样本量，对老年结核性胸膜炎进行更深入的研究。