知己知彼：做好自然流产的治疗

王彩燕

自然流产是指在妊娠20周前发生且经临床确认的妊娠丢失。其最常见的症状是阴道出血和腹部的疼痛或痛性痉挛。如果怀孕后出现如上症状，应立即就诊。对于疑似自然流产的女性，评估的关键是妇科检查和盆腔超声检查。通常根据盆腔超声检查的结果做出自然流产的诊断。在诊断为自然流产后，根据妊娠物的位置和宫颈扩张程度，可以对自然流产进行分类，包括先兆流产、难免流产、不全流产、稽留流产和完全流产。不同类型的流产，临床处理的方案也不相同。

难免流产、不全流产与稽留流产的治疗

难免流产指患者存在阴道流血，通常伴盆腔痉挛痛，且宫颈口已扩张。不全流产指患者存在阴道流血和或疼痛，且宫口已扩张，并且检查时在宫颈管内发现妊娠物。稽留流产指患者出现自然流产，伴或不伴症状，宫颈口未开。

对难免流产、不全流产和稽留流产需进行处理和监测，以确保子宫内容物完全排出。可采用手术清官，或应用药物清宫，或采取期待疗法。这3种治疗方法的效果相似。

1.手术清宫

对以下发生自然流产的女性建议采用手术治疗。

①患者不想等待妊娠物白发或经药物排出，且希望避免排出妊娠物时产生的疼痛和出血，可采取手术治疗。

②患者发生重度出血或宫内感染，且延迟治疗可导致危害的女性，需要手术清官。

③对于存在使用米索前列醇的禁忌证，或有共存疾病且需在医院内通过可控方法进行清宫的女性（如有凝血功能障碍的女性），需手术治疗。

手术治疗的方法包括负压吸宫术和刮宫术。与其他方法相比，手术治疗的优势包括完成治疗的时间更短，可减少计划外住院的风险及进行后续治疗的需要。手术治疗可能发生的操作并发症，包括麻醉相关并发症、出血、子宫穿孔、宫颈创伤、宫腔粘连、感染等。可以预防性使用抗生素。

2.药物清宫

对担心手术的风险，或希望在无器械操作下排出妊娠物的女性，可选择期待疗法或药物清官。

药物清宫适用于不超过孕12周的自然流产。接受药物清官的女性应具有稳定的血流动力学，并且没有出血、感染、重度贫血和出血性疾病的证据。

药物清官的方案包括米非司酮配伍米索前列醇，或单用米索前列醇。若应用米索前列醇的女性发生不完全清宫（即妊娠物残留），之后可以选择手术清宫、期待治疗和再次应用米索前列醇。

3.期待疗法

对小于14孕周的自然流产、生命体征稳定且无感染证据的女性，期待治疗是另一种选择。如4周后期待治疗未获成功，建议手术清官。

对于选择期待治疗的患者，医生应告知治疗过程中预期发生的事件，包括出血和子宫痉挛痛。出血通常先为点滴状或轻度出血（少于月经量），随后在排出妊娠组织时达到最大程度并持续2-4小时。疼痛情况也随之同步变化，开始时通常无疼痛或为钝痛或痉挛痛，随后在排出妊娠物时进展为剧烈疼痛。妊娠物排出后疼痛往往减轻，但可能出现间歇性钝痛或痉挛痛的感觉，持续长达2周。如果出现出血量达到每小时完全浸湿2张卫生巾且已持续2小时以上，或排出妊娠物后疼痛仍未减轻，及疼痛位于盆腔外的部位等情况，应立即就诊。

完全流产的治疗

完全流产指妊娠物已全部排出子宫和宫颈，检查时发现宫颈口关闭且子宫变小，收缩良好，阴道流血和疼痛十分轻微甚至已缓解。

完全流产的典型病史，是阴道流血持续数小时并伴令人不适的盆腔痉挛痛;之后排出组织，出血和痉挛痛减轻或缓解。处理完全流产的首要事项是确认出血不严重且所有妊娠物均已排出。如果可能，应检查排出的组织是否是妊娠产物。对出血过多、生命体征不稳定或有明显感染征象的患者应进行刮宫术。如果证据显示妊娠物已排出且（或）超声显示子宫已排空，且出血轻微，无需采取进一步处理。

流产合并感染是自然流产伴宫内感染的一种复杂形式。流产合并感染可能十分严重甚至危及生命。

对于疑似流产合并感染且有妊娠物残留的患者，治疗时应注意评估患者血流动力学的稳定性;如果需要，通过补液或输注血液制品稳定患者的病情。进行血培养和子宫内膜取样培养（取子宫内膜组织送培养）。静脉内给予广谱抗生素。药物的选择通常与盆腔炎性疾病时相同。手术清除子宫内容物。在操作宫内器械时应十分小心，因为妊娠期感染的子宫穿孔风险很高。应避免过度刮宫，以尽量减少形成官腔粘连的风险。对于疑似流产合并感染或妊娠物残留的病例，在开始抗生素治疗和稳定患者病情后，应立即清官，因为延迟清官可能致命。吸宫术比锐性刮除术创伤性更小。未来需行手术或可能行子宫切除术的指征包括：对清官治疗和抗生素无反应、盆腔脓肿和梭菌性肌坏死（气性坏疽）。如果需要手术，可在腹腔镜下实施。

1.自然流产后，所有妊娠物应送组织病理学检查。对于发生3次或以上妊娠丢失的女性，需行核型分析。

2.对于自发性排出妊娠物或采用药物清官的女性，可进行盆腔超声检查。如果超声显示子宫内有残留组织，但患者无症状或只有极少量出血，可进行手术清官或再进行2周的期待治疗。

3.完全流产后，血清HCG值通常在2-6周内恢复正常。如果HCG未恢复至可检测水平之下，应评估患者是否存在妊娠物残留、未诊断的异位妊娠或妊娠滋养细胞疾病。

4.流产后，轻度阴道出血可能持续几周。如果发生重度出血、发热或腹痛，患者应及时就医。患者通常在6周内恢复月经。

5.在妊娠物清除或排出后，保持盆腔休息（即无经阴道行为）为期2周，之后可重新开始性行为或使用卫生棉条。

6.完成流產后，可立即开始任何类型的避孕。未来妊娠的预计流产风险如下：1次流产后约14%，2次流产后约26%，3次流产后约28%。