正确认识自然流产

张文 丁依玲

随着“二孩时代”的到来，孕产妇平均年龄上升，自然流产发生率从12%增长到26%。自然流产不仅仅是孕育后代的失败，还容易导致患者产生焦虑、紧张、沮丧等不良情绪，给患者和家庭带来巨大的精神创伤。因此，正确认识自然流产，降低其造成的不良影响，是当代社会值得关注的问题。

追根溯源，治疗病因是关键

妊娠28周前由于非人为因素导致的妊娠丢失被称为自然流产，其治疗方案根据病因及分类的不同有所区别。自然流产病因十分复杂，包括遗传因素、环境因素、母体因素、免疫因素，以及其他因素等几个方面。

1.遗传因素

正常胚胎内含有来自母系及父系的各一套染色体，属于双倍体。胚胎染色体数目异常是导致流产最常见的病因之一。这类胚胎富余或缺乏一套或几套染色体，使其不能成为正常的二倍体。三倍体是导致早孕期自然流产的最主要原因，单倍体次之，同时也存在少数多倍体的情况。导致胚胎染色体数目异常的主要原因，一是可能源于卵细胞或精子分裂时出现的单次偶发事件;二是可能夫妻中一人的染色体为多倍体，影响其生育功能，导致不孕不育或反复自然流产。

胚胎染色体结构异常亦是导致早孕期自然流产的常见原因。造成这一异常的原因既可以是胚胎形成过程出现的单次偶发事件，也可以是夫妻双方染色体结构异常所致。其中最常见的染色体结构异常为平衡易位、罗伯逊易位，常常导致反复自然流产。

因此，建议对于遗传因素导致的自然流产不必过于紧张，若夫妻双方染色体检查未见明显异常，仅出现一次流产，可暂时予以观察。若夫妻双方存在染色体数目或结构异常，应在孕前行遗传咨询，必要时使用植入前诊断技术辅助受孕。

2.环境因素

一项大型调查显示，从事室外工作的女性，如煤炭开采加工人员、公共汽车及出租车驾驶员、交通警察和厨师等较易发生自然流产。环境对内分泌干扰物，如邻苯二甲酸酯类可以通过影响激素分泌导致自然流产。二氧化硫能导致子宫内膜损伤，从而诱发自然流产。此外，电离辐射、通风不足造成室内污染物浓度增高等因素均与自然流产有关。因此，改善周围环境、避免接触有害的环境因素，可以有效减少自然流产的发生。

3.母体因素

导致自然流产的母体因素主要包括器官结构异常及器官功能异常两大类。其中结构异常主要指子宫的结构异常，可以为先天发育所致，也可以是后天疾病所致。功能异常则与母体各脏器均有关系，常见有宫颈机能不全、内分泌功能异常及免疫功能异常。此外，母体的生活习惯、营养状况等其他因素与自然流产的发生亦息息相关。

在先天子宫发育异常中，子宫纵膈、单角子宫及鞍状子宫是最常见的导致自然流产的原因。由于这类畸形子宫的官腔容量受损，影响胚胎发育。子宫肌瘤、官腔粘连是常见的导致官腔容量受损的后天因素，亦容易诱发自然流产。子宫结构异常的患者可通过手术治疗降低自然流产发生率。

妊娠状态下母体器官功能的异常也可导致自然流产，常见有以下几种。

（1）宫颈机能不全常导致反复的晚期自然流产，患者表现为无腹痛的情况下宫颈口自然扩张。其发生的原因与宫颈发育不良有关。对于这类患者建议在下次妊娠14-18周左右行宫颈环扎术加固宫颈，以延长孕周。

（2）常见的导致自然流产的内分泌因素主要包括黄体功能不全、甲状腺功能异常及胰岛功能异常。

黄体功能不全是最常见的导致自然流产的内分泌因素。由于妊娠10周以前孕酮主要由卵巢黄体分泌，故黄体功能不全会导致孕酮水平下降、子宫容受性降低，诱发自然流产。这类患者可使用含孕激素的药物治疗。

甲状腺自身抗体阳性的甲减患者发生自然流产的可能性增加，故这一类患者应在孕前进行详细的检测，必要时治疗后待病情缓解时再妊娠。受孕后仍应严密监测甲状腺功能，适时调整药物剂量。

患有胰岛素依赖性糖尿病的女性，其自然流产风险明显增加。这类患者应在孕前及孕期严格使用胰岛素控制血糖，以降低自然流产发生率。

（3）母体的自身免疫功能异常时可产生多种形式的抗体攻击胚胎组织，导致反复的自然流产，其中最为明确的是抗磷脂抗体综合征。此外，患有系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病的女性也容易出现自然流产。这类患者可考虑使用免疫抑制剂及抗凝剂进行治疗，定期规范的监测及治疗是避免自然流产发生的关键。

（4）近年研究发现，遗传性易栓症与自然流产有密切的相关性。遗传性易栓症是一种先天性疾病，患者可出现不明原因的血栓形成，以静脉血栓为主。妊娠期血液处于高凝状态，易诱发遗传性易栓癥并导致反复自然流产。因此，对于有血栓史的自然流产患者应进行易栓症的筛查，必要时给予相应的抗凝治疗。

此外，即使母体各器官系统的结构及功能均正常，仍有可能因不良的行为习惯导致自然流产，如抽烟、饮酒、吸毒、营养状况差、从事重体力劳动等都可通过破坏母体的内环境抑制胚胎的生长。因此育龄期女性应保持健康的饮食及生活习惯，戒断不良嗜好，为胚胎生长提供一个良好的母体环境。

4.免疫因素

胚胎带有一部分父系来源物质，妊娠中母体必须对其产生免疫耐受才能维持胚胎的生长。部分母体可能出现免疫失衡，对胚胎中的父系来源物质产生抗体，杀伤胚胎，导致反复自然流产。近几十年的研究显示，母体封闭抗体阴性是导致其免疫失衡的最常见因素之一。该类患者缺乏保护胚胎免受母体攻击的封闭抗体;通过采用配偶淋巴细胞进行免疫治疗，可以使大多数患者封闭抗体转阳，效果良好。

目前还有很多导致母体免疫失衡的病因并不清楚，因此部分患者常出现不明原因的反复自然流产。在排除其他原因导致的流产后应考虑免疫因素，适当给予免疫抑制剂治疗可能有助于改善症状。对于不明原因反复发生的自然流产，免疫因素最有可能是其病因所在，也是目前研究的热点，未来会有更多更好的治疗方案出现。

审时度势，分类治疗是根本

自然流产共分为四个临床阶段，即先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产。不同阶段的治疗方案及妊娠结局各异，其中发生先兆流产时可考虑继续保胎治疗，而难免流产、不全流产及完全流产则不建议继续保胎治疗。此外，还有三种特殊类型的自然流产，临床治疗较为复杂。

1.先兆流产：是指妊娠28周前出现的少量阴道流血，一般为暗红色或血性白带，无妊娠组织排出。早期阴道出血并无腹痛，但随着病情进展，可能出现阵发性下腹痛或腰背痛。大部分患者经休息、禁性生活、用药治疗后症状明显缓解甚至消失，可以继续妊娠。但必须予以严密监测，若早孕期B-HCG持续不升或反而下降，提示流产不可避免，应考虑终止妊娠。若阴道流血量继续增多或下腹痛持续加剧，提示病情进展，可发展为难免流产。

2.难免流产：难免流产是在先兆流产的基础上病情进一步加重，阴道流血增多，腹痛加剧，或出现胎膜早破相关的阴道流液。一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织排出，必要时行清宫术并使用抗生素预防感染。

3.不全流产：当难免流产进一步发展至部分妊娠组织自行排出时，我们称之为不全流产。由于子宫内仍留存有部分妊娠组织，因此组织容易嵌顿于宫颈或滞留于官腔，影响子宫收缩，导致大量出血，危及母体生命。不全流产是流产各阶段中最危急的一种情况，一旦确诊应立即清官并使用抗生素预防感染，必要时输血输液治疗。

4.完全流产：完全流产是指妊娠物已完全自行排出、阴道流血逐渐停止、腹痛逐渐消失的阶段。对于完全流产的患者，建议完善超声检查排除官腔内妊娠组织残留;如无妊娠组织残留，则无须特殊处理。

5.稽留流产：稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡滞留官腔内未能及时排出者。患者有先兆流产症状或无任何症状。超声检查胎心消失是诊断该疾病的重要手段。由于死亡的胚胎組织机化后与子宫粘连，导致清官困难，有时甚至需要再次或多次清官。若胚胎死亡时间超过4周，其分泌物质可能导致母体凝血功能障碍，造成严重出血，因此需做好输血的准备，必要时用药后再清官。

6.复发性流产：复发性流产是指与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产，然而大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予以评估。复发性流产大多数为早期流产，少数为晚期流产。复发性流产的治疗重在查找病因，早期复发性流产的常见病因为染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等;晚期复发性流产的常见病因为子宫结构异常、母体自身免疫异常、血栓前状态。因此，需全面检测，找准原因予以针对性治疗。

7.流产合并感染：流产过程中因流血时间长、组织残留、非法手术等因素，会导致官腔感染，严重的感染可扩展至盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎甚至败血症。致病菌常为厌氧菌及需氧菌混合感染。因此，需在抗感染治疗的基础上进一步决定清官时机，必要时切除子宫。

综上所述，大部分自然流产是可以治疗及避免的，正确地认识自然流产能有效降低其带来的身心及经济压力。