丙型肝炎抗体阳性患者HCV RNA与肝功能指标联合检测的意义

朱少美 刘集鸿 周潇

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）引起的血液性传播疾病。据统计，全球约有1.8 亿人感染HCV，感染率高达3%，HCV 的感染分布不均衡，主要集中在发展中国家，我国属于高感染区，感染率约为3.2%［1］。HCV 感染后，约55%～85%会进展为慢性感染，其中10%～20%会转变成肝硬化，有5%会发展为肝细胞癌［2］，严重危害人类健康。由于HCV 感染起病隐匿，发展缓慢，大部分患者通常无典型症状，往往在肝功能受损后才进行HCV 的检测。HCV 的诊断主要依据丙型肝炎抗体、HCV RNA 等实验室指标［3］，因此早期、精确的诊断对HCV 的防治以及减缓患者肝脏损伤具有非常重要的意义。同时，进行主要肝功能指标的监测还可以反映患者的疾病进展，调整治疗方案。本研究通过检测丙型肝炎抗体阳性患者的HCV RNA 水平与主要肝功能指标水平，探讨HCV RNA 水平与肝功能损伤的关系，为HCV 的诊断和治疗提供实验依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月至2017年12月来本院就诊的丙型肝炎抗体检测阳性患者，共235 例，其中男性133 例，女性102 例，年龄20～89 岁，平均年龄49 岁。

1.2 血液标本采集

患者空腹采血，同时采集无抗凝血、EDTA 抗凝血、肝素抗凝血各3 mL，2 000 r/min 离心10 min，取血清或血浆分别用于丙型肝炎抗体、HCV RNA、主要肝功能指标的检测。

1.3 丙型肝炎抗体检测

根据酶联免疫吸附测定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）方法原理，采用北京万泰生物有限公司生产的丙型肝炎病毒抗体诊断试剂盒，操作方法严格按照试剂盒说明书进行，检测仪器为美国Biotek 酶标仪ELX-800。

1.4 HCV RNA 检测

根据实时荧光定量聚合酶链式反应（real-time quantitative polymerase chain reaction，qPCR）方法原理，采用上海科华生物工程股份有限公司生产的丙型肝炎病毒核酸定量检测试剂盒（PCR-荧光探针法），操作方法严格按照试剂盒说明书进行，检测仪器为伯乐生命医学产品有限公司的实时荧光定量PCR 仪CFX Conenect，可检测范围是500～108IU/mL。根据HCV RNA 检测结果＜500 IU/mL、500～107IU/mL 和＞107IU/mL 分别划分为阴性组、低中病毒水平组、高病毒水平组［4］。

1.5 主要肝功能指标检测

包括谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷 草 转 氨 酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰基转移酶（γ-glutamyl transferase，GGT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、总胆红素（total bilirubin，TBil）、直接胆红素（direct bilirubin，DBil）8 项主要肝功能指标。ALT、AST、GGT 和ALP 的检测采用速率法，TP 采用双缩脲法，ALB 采用溴甲酚紫法，TBil 和DBil 采用重氮法［5］。仪器与试剂为罗氏电化学发光全自动免疫分析系统Cobas 6000 及配套的原装试剂，所有的操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.6 统计学方法

采用IBM SPSS Statistics 21 对数据进行统计分析。方差齐时，多组间的比较采用One-Way ANOVA 分析，2 组间的比较采用独立样本t检测。方差不齐时，多组间的比较采用非参数检验Kruskal-wallisH（K）分析，2 组间的比较采用Mann-Whitney U 分析。多个率之间比较用卡方检验。HCV RNA 与生化指标间的相关性采用Spearman相关分析。当P＜0.05 时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 丙型肝炎抗体阳性患者HCV RNA 水平分布情况

在235 例丙型肝炎抗体阳性的患者中，HCV RNA 阴性组、低中病毒水平组和高病毒水平组分别有68 例、111 例和56 例，HCV RNA 阳性率合计71.06%（167/235），其分布情况见表1。

表1 HCV 病毒载量分布情况Table 1 Distribution of HCV virus load

2.2 不同HCV 病毒水平组的年龄和性别分布

不同HCV 病毒水平组之间的年龄和性别分布差异无统计学意义（P＞0.05），同时不同性别间HCV RNA 水平差异无统计学意义（P>0.05），具体情况见表2。

2.3 不同HCV 病毒水平组主要肝功能指标情况

丙型肝炎抗体阳性患者8 项肝功能指标的异常率约7.23%～48.51%，其中3 组间的ALT、AST、GGT 指标的异常率差异有统计学意义（P＜0.05），且ALT 和AST 异常率随HCV 病毒水平增高而逐渐升高，GGT 异常率在HCV 阳性组明显高于阴性组，具体见表3。3 组间的ALT、AST、GGT、ALB水平差异有统计学意义（P＜0.05）；其中，每2 组间ALT 水平差异均有统计学意义，随着病毒水平增高逐渐升高；低中病毒水平组和高病毒水平组AST 水平高于阴性组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两病毒组间差异无统计学意义（P＞0.05）；两病毒组的GGT 水平高于阴性组，低中病毒组与阴性组差异有统计学意义（P＜0.05）；而低中病毒组的ALB 水平低于阴性组和高病毒水平组，差异有统计学意义（P＜0.05）；其余肝功能指标3 组间差异无统计学意义（P＞0.05）具体见表4。HCV RNA水平与ALT、AST、GGT 水平呈正相关（P＜0.05）具体见表5。

表2 不同HCV 病毒水平组的年龄和性别分布Table 2 Age and gender distribution in different HCV virus load level groups

表3 不同HCV 病毒水平组的肝功能异常率［n（%）］Table 3 Abnormal rate of liver function in different HCV virus load level groups［n（%）］

3 讨论

由于HCV 感染缺乏预防性疫苗，加强早期诊断和治疗是目前控制HCV 感染策略中最为有效的手段［6］。HCV 抗体检测是HCV 感染最重要的筛查方式，HCV RNA 检测是诊断的金标准［7-8］，它们有着各自的优缺点：HCV 抗体检测虽然简单方便，但它不能区分现症感染和既往感染；HCV RNA 检测的是病毒RNA 含量，可以直接反映体内HCV 的复制情况，因此探讨HCV 抗体阳性和HCV RNA 阳性的一致性具有重要意义。在本实验中，HCV 抗体阳性患者中HCV RNA 阳性率为71.06%，高于文献报道的67.0%［4］和47.40%［9］，可能的原因一是检测的试剂厂家不同，包被的HCV抗原以及核酸检测下限不一样；二是虽然研究选取的都为医院就诊患者，但存在分布差异，本研究中患者大部分为门诊肝病专科患者，这可能是主要的原因。本研究中大约29% HCV 抗体阳性患者核酸检测结果为阴性，一部分患者可能是既往感染，目前已经自发清除病毒，一部分患者可能是处于感染间隙期或者病毒复制水平过低，导致HCV RNA 低于检测下限而无法检出［10］，建议HCV抗体阳性但HCV RNA 阴性的患者应于3 个月后复查，防止漏检［11］。本研究发现不同HCV 病毒水平组之间的年龄和性别分布差异无统计学意义（P＞0.05），不同性别间HCV RNA 水平差异无统计学意义（P>0.05），与邵林楠等人［12］的研究相同。

表4 不同病毒水平组的肝功能指标（x±s）Table 4 Liver function indexes in different HCV virus load level groups（x±s）

表5 HCV RNA 水平与肝功能指标的相关性Table 5 Correlation between HCV RNA level and liver function index

HCV 主要会引起患者肝脏发生慢性炎症坏死及纤维化，进一步可能进展为肝癌［13］。肝功能生化指标检测是其疾病进程监测以及治疗方案调整的良好指标。在本研究中，3 组间的ALT、AST、GGT 指标的异常率差异有统计学意义（P＜0.05），且ALT 和AST 异常率随病毒水平增高而逐渐升高，有病毒感染组的GGT 异常率明显高于阴性组，钱明［14］、张瑾［15］、邵芳等人［16］也发现ALT 的异常率随HCV RNA 水平的升高而增大。HCV RNA 水平与ALT、AST、GGT 水平呈正相关（P＜0.05），ALT、AST 水平在有病毒水平组明显高于阴性组，且随病毒水平增高而逐渐升高，与文献报道一致［17-19］。本研究中部分HCV 感染患者的ALT、AST、GGT 水平正常，可能是处于HCV 感染早期或者病毒损伤较轻，HCV RNA 携带时间的长短也是肝功能指标变化的原因之一。本研究发现低中水平病毒组的GGT 水平明显高于阴性组，但高病毒水平组则与阴性组差异无统计学意义（P=0.066），可能是高病毒水平组例数较少或者部分患者进行了药物治疗。低中病毒水平组的ALB 水平低于阴性组和高病毒水平组，与文献报道一致［20-21］，也有研究者［22］发现ALB 水平随HCV RNA水平升高而升高。部分HCV RNA 高水平病毒患者的ALB 正常或轻微降低，可能是病毒损伤肝脏是一个持续的过程，由于肝细胞代偿能力强，在损伤轻微时不影响肝脏合成功能。在本研究中ALP、TG、TBil 和DBil 水平变化不是很明显，孟宪春等［23］研究表明随HCV RNA 水平的升高，TBIL、DBIL 水平升高，ALP 水平有所升高但不及其它肝功能指标，可能与患者病毒呈携带状态有关，肝细胞代偿能力强，代谢功能并未受影响，但仍有待进一步随访观察和动态分析。综合这8 项肝功能指标，ALT、AST、GGT 在反应病毒复制水平上具有较好的提示价值，表明HCV 感染、复制过程中以直接损伤肝细胞为主，导致肝实质损伤，而对肝细胞蛋白合成功能、排泄功能影响较小。

对抗HCV 抗体初筛阳性患者进行HCV RNA检测可以准确有效判定地HCV 的感染，但由于在窗口期或因灵敏度限制而导致漏检，无法直接反应病毒对机体的损伤程度。而肝功能指标的检测可以反应肝功能的损伤程度，对临床治疗有一定的指导意义，并且对于低病毒载量的患者的发现有一定提示作用，但是无法区别病因。HCV RNA 检测和肝功能检测各有优缺，不能相互替代，因此，在HCV抗体初筛阳性患者中，将两者联合应用，对HCV 的早期诊断及疗效检测具有重要的临床价值［24-26］。

综上所述，对丙型肝炎抗体检测阳性的患者联合HCV RNA 检测和主要肝功能指标检测，尤其是ALT、AST、GGT 项目，将有助于准确诊断其感染情况、监测病毒活动和评估肝脏损害程度，对丙型肝炎的诊断和治疗具有十分重要的临床意义。