急性脑梗塞患者发生谵妄的危险因素分析及综合护理干预

罗健玲,刘翔,毛洁花,刘惠玲,楚春香,邓华北,蒋红云

(1.粤北人民医院重症医学科；2.粤北人民医院康复科；广东 韶关 512000)

急性脑梗塞(Acute Cerebral Infarction,ACI)是一种严重危害人类健康的常见内科疾病，由于较高的致残率和致死率，给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。ACI患者由于神经反射障碍，呼吸、循环不稳定，因此ACI常常需要在ICU接收治疗。对于入住ICU的ACI患者，由于病房环境封闭，监护噪音嘈杂，持续灯光照射及频繁的侵入性操作等特点，使得收入ICU的ACI患者谵妄发生率非常之高[1]。ICU 患者发生谵妄后可使误吸、二次损伤等并发症发生率大大增加，造成脱机困难或拔管后再插管等，导致死亡率和住院费用的增高。既往认为，药物镇静是控制谵妄最直接、最有效的手段，但是过度的镇静也带来脱机困难，呼吸道、泌尿道感染风险增加等一系列问题[2]。随着医疗模式的转变和临床护理的再定位，人们逐渐认识到“以患者为中心”的综合护理更加科学、全面，有利于谵妄患者临床治疗效果的提高[3]。因此探究ACI患者发生谵妄的危险因素和护理方法，可为其他谵妄的护理实践提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月1日至2018年12月1日收入粤北人民医院ICU的ACI伴谵妄患者50例(谵妄组)，所有患者都符合CAM-ICU(Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU)谵妄标准；选取同时期ACI不伴谵妄患者60例作对比(非谵妄组)。其中谵妄组男性38人，女性12人，平均年龄66.76±2.10；非谵妄组男性45人，女性15人，平均年龄47.48±2.32，具体见表1。谵妄组又细分为常规护理组和综合护理组，其中常规护理组男性19人，女性6人，平均年龄66.23±2.31；综合护理组男性18人，女性7人，平均年龄66.84±2.26。

1.2 方法

1.2.1ACI纳入和排除标准 纳入标准：所有患者均经过CT或MR明确诊断脑梗塞，年龄≥18岁，脑梗塞的诊断符合 2013版《神经内科学》中关于脑梗塞的诊断标准[4]。排除标准：排除颅内大面积脑挫裂伤、较大的硬膜外(下)出血、脑疝等需急诊手术的患者；排除感染性、心源性休克谵妄的患者。

1.2.2常规护理组 采用常规护理；包括临床查体、血栓预防及实验室检查，观察病情、用药护理、伤口护理、尿路护理、健康教育等常规护理。

1.2.3综合护理组 在常规护理的基础上给予针对谵妄的综合护理措施，包括①心理疏导：颅脑外伤患者大多因急性创伤入院，疼痛、恐惧等应激症状极为明显，患者往往承受着巨大的心理压力，易出现紧张、恐惧等负性情绪，再加上陌生的环境、频繁的抢救和嘈杂的环境等，患者往往表现出极度的紧张和焦虑。因此，非常有必要对谵妄的病人进行心理疏导。医护人员在患者入室时亲切接待，多进行鼓励和安慰；加强护士与患者的沟通，根据患者的心理状况、临床表现及康复情况，制定沟通内容，选择合适沟通时间和方法，进行有效沟通交流，3-6次/d，每次不少于10 min。②疼痛管理。颅脑外伤患者往往伴有难以忍受的疼痛不适，若疼痛得不到及时缓解会诱发患者产生癔症样幻觉，并出现谵妄症状。所以，非常有必要加强疼痛管理。入院后采取数字评分法对患者进行疼痛评估分(1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛)，3次/d。≥4分且 <7分时，每2小时评估疼痛程度，直至<4分(轻度疼痛)。分值≥4时，要遵医嘱及时给予处理，并安慰患者，加强舒适护理，观察镇痛效果；鼓励患者进行非药物性镇痛，如注意力转移法、更换体位法等，定时检测患者的情绪变化及镇痛效果。③家属陪伴。由于ICU环境封闭、缺乏家属陪伴、频繁抢救、监护机器报警等因素影响，患者对家属的依赖感、渴望感往往非常强烈。在不影响科室正常工作的前提下在每天用餐时间安排家属入室陪伴，3次/d，0.5-1 h；必要时可根据患者主动诉求探视调整家属陪伴的时间。④图片、视频与音频。为了减轻ICU患者焦虑感和无助感，我们让家属根据患者喜好准备好电影、电视剧、音乐、图片或与不能到场的亲属视屏通话等方式使患者放松心情，模拟正常生活习惯以减轻患者焦虑，配合治疗。⑤促进睡眠周期正常化。ICU24 h灯光通明，人员嘈杂，监护、抢救设备众多，报警频繁，加上时常出现的抢救严重打乱患者正常睡眠作息。为了促进患者睡眠周期正常化，白天保持窗帘拉开，中午的时候拉上，促进室内自然光线采光；晚上无抢救患者时尽量关闭大灯，开床头灯，每晚22：30为患者戴眼罩和耳塞以促进其睡眠，第2天6:00为患者取掉眼罩及耳塞；另外，将治疗及护理操作尽量安排在日间进行，减少夜间的护理及诊疗操作。

2 结果

2.1 谵妄组与非谵妄组一般资料比较

与非谵妄组相比，谵妄组病人年龄、住院天数和合并冠心病明显增高(P<0.05)，两组病人其他指标相比差异无统计学意义。见表1。

表1 谵妄组与非谵妄组患者一般资料比较

注：BMI：体重指数；AST：谷草转氨酶；#表示两组相比差异具有统计学意义

2.2 多因素Logistic回归分析结果

将上述 2 组差异有统计学意义的因素进行多因素 Logistic 回归分析，显示年龄、住院天数和合并冠心病是发生谵妄的独立危险因素。详见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

2.3 综合护理干预效果

谵妄组中常规护理亚组与综合护理亚组患者年龄、性别、谵妄分级等基线资料统一(P均<0.05)，具有可比性。与常规护理相比，综合护理可明显缩短谵妄持续时间(2.61±0.73 d vs 5.57±0.44 d)和ICU停留时间(4.33±1.22 dvs7.48±1.16 d)，降低住院费用(3.33±1.74万元 vs 5.87±1.36万元)，差异均有统计学意义。见表3。

表3 两组护理效果对比

3 讨论

3.1 ACI患者发生谵妄的危险因素分析

年龄是许多精神性疾病的危险因素，由于年龄的增长，神经功能衰退，机体应激适应能力减退，在合并脑梗塞后可明显增加谵妄发生风险。住院时间长是谵妄的危险因素，主要有以下两方面原因，一是住院时间长说明ACI较为严重，治疗难度大，康复时间较长，神经损害较为严重；二是由于住院环境单调，孤独感强，较多的检查和治疗，对病情的不确定性及可能面临的手术治疗的恐惧都是导致谵妄发生的重要因素。另外，合并冠心病也是谵妄的危险因素。这些病人往往存在不同程度的心肌缺血，心功能不全，加之脑血管梗塞使得脑部供氧明显下降，特别是冠心病合并心功能不全的病人，本就存在二氧化碳潴留的基础，ACI导致本就不堪重负的心功能难以代偿脑部需氧增加，脑部缺氧加重导致谵妄发生。

3.2 综合护理的体会

对于ACI患者，谵妄的预防重于发作后的控制，一旦患者发生了谵妄，不但会增加患者合并其他疾病的风险，还可能导致病情加重，给护理工作带来更多困难。特别是护士作为病情的观察者和护理工作者，比医生能更直接、及时、全面地发现患者病情和心理需求的变化，因此要求护理人员要及时发现患者细微变化，询问患者需求，避免进展为谵妄状态。这就要求护士在临床工作中要加强理论学习，准确识别谵妄前期表现，甄别不典型的谵妄表现，及时发现谵妄的预警症状并给予有效处理，从而避免谵妄的发生。若患者已经进入谵妄状态了，出现躁动不安、不能配合治疗、胡言乱语等症状是不能简单地加大镇静药物用量应付，在适当调整镇静药物剂量的基础上，加强舒适护理[5]，给予心理安慰，必要时允许家属入室安慰或播放患者喜好的音频、视频等均可起到一定作用[6]。另外，对谵妄患者均要促进其睡眠周期正常化，特别是对于谵妄刚得到初步控制并停止使用镇静剂的患者，这些患者刚脱离药物控制，情绪不太稳定，仍伴有一定程度的焦虑与烦躁，若得不到充足的睡眠则很可能导致谵妄再发。因此促进睡眠周期正常化，减少夜间护理操作刺激，缩短持续灯照状态显得非常重要，这些看似不起眼的护理操作可明显提升患者睡眠质量，延长睡眠时间，降低谵妄发生。