加温生理盐水在术前结膜囊冲洗中的效果

黎瑞文，欧阳淑怡，李浩君，李严丽，曾运考，覃泳杰

(广东省人民医院/广东省医学科学院/广东省眼病防治研究所，广东 广州 510080)

结膜囊冲洗是眼科术前常规清洁消毒的操作之一，是清除结膜囊内致病菌的重要措施。然而实验表明，冲洗液温度过低会引起病人反射性闭眼，增加了护士工作难度；特别在冬季，当室温低于18 ℃时，常温生理盐水冲洗对结膜囊的刺激更大，容易引起不适感，病人配合程度更低，最终导致结膜囊冲洗不充分而增加眼内感染的风险[1]。因此，选择合适的冲洗液，进行彻底的结膜囊冲洗，既能提高患者的舒适度，又能降低因结膜囊冲洗不充分而引起眼内感染的风险。我科于冬季使用加温后生理盐水对结膜囊进行冲洗，并进行两种不同温度的冲洗液对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年9月至2019年4月入住我科需行眼内手术的患者100例，(200眼)。其中男55例、女45例。年龄30-88岁，平均年龄60.18±13.372。纳入标准：① 需行内眼手术前结膜囊冲洗患者；②无感染性眼疾，如睑缘炎、结膜炎及角膜炎等；③ 泪道冲洗通畅。排除标准： ① 16岁以下儿童，89岁以上老人；② 自身配合不佳患者；③有语言表达及交流障碍患者；④感觉障碍患者。研究对象中，黄斑水肿44例(88眼)，糖尿病视网膜病变21例(42眼)，黄斑变性13例(26眼)，白内障3例(6眼)，玻璃体出血4例(8眼)，黄斑前膜2例(4眼)，视网膜中心性静脉阻塞2例(4眼)，息肉状脉络膜血管病变1例(2眼)，玻璃体混浊2例(4眼)，视网膜脱离1例(2眼)，硅油眼1例(2眼)，脉络膜视网膜病变1例(2眼)，青光眼5例(10眼)。

1.2 方法

所有患者术前进行结膜囊冲洗，按结膜囊冲洗标准操作方法进行常规操作。冲洗者均通过正规专科操作培训和考核。术前30 min至1 h前进行结膜囊冲洗，冲洗量均为 250 mL，冲洗时间均为2 min。冲洗前医生在病人术眼眉毛上4 cm额头处用记号笔作好手术眼标记。

1.2.1患者核对 患者床号、姓名、眼别、药名、剂量、浓度及手术标记，并向患者解释冲洗的目的，使其更好地配合。

1.2.2患者体位 取坐位或仰卧位,头略抬高并向一侧稍倾，治疗巾放在待冲洗眼侧的肩部,紧贴住患者的面颊部避免冲洗液湿污衣服。由患者自持受水器贴紧面颊部以接受流下的液体。

1.2.3操作方法 洗手，戴口罩，冲冼结膜囊时连接输血管将冲洗液悬挂于输液架上，术眼结膜囊距冲洗液瓶底的高度为20 cm，注意冲洗的压力及时间的控制，通过控制调节器来调节液体的流量而控制冲洗的压力，冲冼时输血管乳头与眼睛距离保持4～5 cm,冲洗范围为：上至眉弓上3 cm,内至鼻中线，外至太阳穴，下至鼻唇沟。操作者先使水流冲洗面颊部，然后依次冲洗内外眼角、结膜、上穹窿、下穹窿，再嘱患者转动眼球，翻转上眼皮由内向外冲洗以便全面冲洗结膜囊的各部，最后再次冲洗手术备皮区术眼周围皮肤,冲冼液滴在结膜上，注意冲洗液不可直接冲冼在角膜上，因为角膜非常敏感，若直接冲冼在角膜上引起患者条件性的闭眼，影响结膜囊充分的冲冼，也可引起机械性的角膜上皮损伤[2]。

1.2.4常温组 使用常温下的生理盐水，接一次性输血器进行术前结膜囊冲洗。

1.2.5加温组 使用恒温加热器对常温下的生理盐水加热后，接一次性输血器进行术前结膜囊冲洗[4]。加温组所使用的恒温加热器为定点调温器。通过温度控制仪和温度传感器将生理盐水的温度控制在35～36 ℃，从而实现对生理盐水的恒温加热。本器结构简单，操作方便，随时取用，保持恒温。

1.3 观察指标

1.3.1舒适度 完成术前结膜囊冲洗操作后患者舒适度的程度评定，根据患者的主诉分为：干涩感、异物感、舒适[4]。

1.3.2球结膜充血 参考既往研究评价标准[4]，采用单盲法，由有经验的临床医生在裂隙灯显微镜下观察并记录球结膜充血情况：1)无充血；2)轻度充血(充血局限在睑裂部，血管呈鲜红色)；3)中度充血(充血明显可达到穹窿部，血管充血呈深红色)；4)重度充血(整个结膜弥漫性充血，血管充血呈紫红色、模糊不清)。

1.3.3泪膜破裂时间(tear break-up time，TBUT) 眨眼后保持睁眼状态，泪膜表面出现第一个干燥斑的时间间隔，是评价泪膜稳定性的客观检查，一般认为BUT>10 s为正常，小于10 s表明泪膜不稳定。冲洗后角膜上皮采用荧光素钠染色，用1滴氯霉素滴眼液滴在荧光素钠试纸条上，将试纸条与患者下睑结膜囊轻涂，嘱患者闭目使荧光素与泪液混合。采用单盲法，由有经验的临床医生用钴蓝光在显微镜下观察进行观察并记录每位患者BUT时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 舒适度比较

两组患者术前使用不同温度生理盐水对结膜囊进行冲洗，比较其眼部刺激症状、舒适度P< 0.05差异有统计学意义(表1)

表1 两组患者眼部刺激症状、舒适度的比较

χ2检验，P<0.05具有统计学差异。

2.2 球结膜囊充血程度及泪膜破裂时间比较

两组患者术前使用不同温度生理盐水冲洗结膜囊后均未出现重度球结膜充血;但对照组球结膜充血程度重于实验组，对照组球结膜轻度充血为30%，中度充血为7%；实验组轻度充血为7%，中度充血为4%；而且对照组的泪膜破裂明显时间长于实验组，两组比较，P< 0.05，差异均有统计学意义。(表2)

表2 两组患者球结膜囊充血程度比较

χ2检验，P<0.05具有统计学差异。

表3 两组患者球泪膜破裂时间比较

独立样本t检验，P< 0.05具有统计学差异。

3 讨论

结膜囊冲洗是眼科手术前常规方法，是预防术后感染、保证手术效果的重要环节。生理盐水与人体体液等渗，是一种比较安全、无刺激性且操作方便的冲洗液，常用于冲洗伤口及洗眼等[5]。在一定高度、一定冲力下，生理盐水冲洗结膜囊可以减少细菌繁殖而达到抑菌、抗感染的作用[6]。由于在冬季气温较低，使用室温下的生理盐水对结膜囊进行冲洗，会因受冰凉冲洗液的刺激而增加紧张恐惧的负性情绪，从而降低患者配合度，导致冲洗不彻底。此外，因需反复冲洗操作，可引起球结膜充血，增加术中结膜出血量，影响手术野的观察及手术的效率。本实验使用加温生理盐水对患者术眼进行冲洗发现，与常温盐水冲洗相比，恒温加热的冲洗液温度控制在35一36 ℃，与体表温度接近，可能增加患者的舒适度及配合程度，并降低常温盐水对结膜刺激带来的疼痛及结膜充血，使结膜囊冲洗的效率提高。

基于显微镜下很难对盐水冲洗结膜囊的清洁度进行客观的评估，为进一步证实加温盐水对眼表冲洗的干净程度，本实验采用泪膜破裂时间对结膜囊冲洗的清洁度进行评估，具有一定的理论依据。泪膜是由泪腺分泌的泪液,杯状细胞分泌的糖元蛋白和睑板腺、蔡氏腺分泌的油脂层组成[8]。因此，蛋白及油脂成分越高，泪膜的稳定性就越好；相反蛋白及油脂的成分越低，则泪膜的稳定性越差，泪膜破裂时间就越短。与常温生理盐水相比，加热生理盐水或更贴近人体温度的生理盐水更能溶解蛋白及油脂，从而使结膜囊冲洗更彻底。既往研究也发现温热的平衡盐液可以稀释并使“结块"的脂质沉降物流动性增加，随冲洗液流走[7]。因此在我们研究中发现，温热生理盐水泪膜破裂时间较常温生理盐水更短，说明冲洗更干净。清洁眼表面的可使术野更清晰，保证手术顺利进行；且更为重要的是，温热盐水冲洗可去除油脂中携带的细菌，更好地预防眼内炎发生。

综上所述使用加温后的生理盐水进行结膜囊冲洗不但能提高患者舒适度，减少球结膜充血，而且使结膜囊冲洗更干净，提供清晰手术视野。本实验方法体现了优质护理服务的内涵，值得推广。