基于DEA的基层医疗卫生机构效率评价研究及其思考

■ 江恬雨 黄亦恬 施 楠 林小军 倪紫菱 陶红兵

基层医疗卫生机构提供的初级卫生保健服务在改善健康状况、促进经济可持续发展以及提高卫生服务整体质量方面发挥关键作用[1]。在卫生服务需求急速增长、医疗费用持续攀升的全球性挑战下，初级保健服务效率评价逐渐成为国内外研究的热点。在效率评价研究中，数据包络分析（data envelopment analysis，DEA）因其非参数形式和较少的限制约束条件广泛应用于卫生服务机构的卫生资源效率和医疗保健服务产出评价研究。本文通过文献研究对国内外运用DEA方法开展初级卫生保健服务效率评价的相关研究进行归纳和分析，并结合当前中国基层医疗卫生机构发展的实际情况提出几点思考，以期为政策制定以及国内研究的发展趋势提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

以“基层医疗机构”“效率评价”等为主题词制定检索策略，选择中国知网、重庆维普科技期刊数据库、万方期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库等数据库进行中文文献检索，检索时间段为1 9 8 0-2 0 1 8年，共获取3 0 6篇中文文献。以TI=(“primary health care”OR“critical access hospitals”OR“public clinics”OR“primary health centers”OR“rural township hospital”OR“healthcare”) AND TI=(efficiency OR DEA)为检索式，在Web of Science、PubMed、ScienceDirect等外文数据库中共检索出293篇英文文献。检索时间为2018年8月27日。

1.2 资料提取及文献初选

检索文献共599篇。由于本研究主要范围界定为基层医疗卫生机构效率DEA研究，针对国内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心和国外的初级卫生保健机构，排除有关其他等级或类别医院以及应用比率分析法、随机前沿分析等其他方法的相关研究文献。根据研究对象与目的，阅读文献摘要后，共筛选出与基层医疗卫生机构效率DEA研究密切相关的中英文文献219篇。详见表1。

表1 检索及相关结果

1.3 资料分析

对116篇中文文献进行计量分析。内容包括研究对象、评价内容、主要模型、数据来源、指标选择方法及主要指标。其中研究对象按地域、机构、服务项目、政策干预分类；数据来源分为公开数据、内部资料、实地调研；指标选择方法分为定性和定量两大类，且整理出具体三级指标。英文文献阅读作为补充。

2 结果

2.1 研究对象

我国基层医疗卫生机构效率评价对象分类详见表2。

表2 我国基层医疗卫生机构效率评价对象分类

如表2所示，我国基层医疗卫生机构效率评价的研究对象主要是农村地区的乡镇卫生院（62.07%），同时比较乡镇卫生院和社区卫生服务中心的研究较少（9.48%）。针对单一省市范围内的乡镇卫生院效率评价研究达69.83%，跨省市乡镇卫生院的比较占15.52%。针对乡镇卫生院的整体服务效率评价最多（81.03%），少数学者聚焦到基本医疗服务（9.48%）、基本公共卫生服务（6.03%），更为微观的服务项目包括中医服务（1.72%）和艾滋病防治服务（0.86%）。新医改以来国家对基层医疗卫生服务功能日益重视，针对特定政策背景下基层医疗卫生机构效率变化的研究中，出现以新医改（4.31%）、基本药物制度（4.31%）、新农合制度（3.45%）等作为干预的效率变化研究。而国外对医疗卫生机构效率问题的研究始于20世纪80年代，初级卫生保健机构也是效率评价的重要对象之一。大部分研究集中于运用DEA评价不同初级保健中心或不同地区初级卫生服务系统所提供的卫生服务活动的相对效率[6-8]，也有不少学者比较初级保健机构提供的特定服务项目（牙科服务）或诊治特定疾病的效率（糖尿病）[9-12]。

2.2 主要模型

基层医疗卫生机构效率评价模型选择详见表3。

表3 基层医疗卫生机构效率评价模型选择

模型的选择是效率评价的关键。对已有研究中常用模型进行归纳总结，如表3所示，应用BCC（Banker-Charnes-Cooper）、CCR（Charnes-Cooper-Rhodes）传统DEA模型评价基层医疗卫生机构静态效率（64.66%）以及Malmquist方法测算动态效率变化（36.20%）较为常见。同时测量静态与动态效率的文献有22篇（18.97%），而其他模型在基层医疗卫生机构效率评价方面的实证研究仍较少，这类模型目前多见于二、三级医院效率评价研究[17-18]。

在应用传统DEA模型时，根据研究视角以及投入产出转化过程涉及技术的不同选择规模报酬不变（constant returns to scale，CRS）或规模报酬改变（variable return to scale，VRS）两种假设[11，19]。如表4所示，37.93%的研究同时测算两种假设下的效率值并解释卫生服务供给过程中假设的适宜性，12.93%选择其中一种模型进行评价。在国外关于初级保健服务的效率评价研究中，也有研究在测量规模效率时同时使用了CRS和VRS模型[7，20-22]。在导向选择上，以投入为导向占16.38%，以产出为导向占18.87%，两种导向同时应用的文献有2篇（1.73%），未明确说明导向的研究占27.59%。国外的一些研究同时应用两种导向，得出不同的效率值，且结论出现背离[23-24]，这可能与模型中投入和产出指标数量不同有关。

表4 基层医疗卫生机构效率评价模型设置条件选择

2.3 数据来源

基层医疗卫生机构效率评价的数据来源详见表5。

表5 基层医疗卫生机构效率评价的数据来源

效率评价的实证研究中，数据的真实性、完整性、可追踪性是关键。如表5所示，目前基层医疗卫生机构的相关数据主要来源于实地调研（37.93%）、公开数据（31.90%）和内部资料（23.01%），部分研究未注明数据来源（9.48%）。以省市为单位的基层医疗卫生机构效率评价数据多从公开渠道获取，易获得，研究结论较为宏观。具体到单个基层医疗卫生机构层面的数据可通过内部途径获取，需经过相关部门许可后使用，研究结论的源数据一般不公布。或是依据课题开展实地调查，通过问卷或原始资料收集获得机构数据，这类数据真实性高，对有逻辑错误的数据可及时核对改正，但完整性有限。

表6 基层医疗卫生机构效率评价指标选择方法

2.4 指标选择方法及主要指标

如何确定效率评价指标是研究的重要环节。通过两种及以上方法确定指标体系的研究达70.69%，文献分析是主要的指标选择方法（41.38%，其中18.97%为单用），通过专家咨询确定指标占18.10%，这两种方法均较为主观，受研究者的文献检索和阅读能力、专家选择的代表性等因素影响大。另外，4.31%根据政策文件中规定的具体服务项目以及财政拨款项目筛选指标，如特定的公共卫生服务项目等。相比之下，定量方法的应用较少，其中15.52%将聚类分析和其他方法相结合使用，其他统计方法更为少见。见表6。

评价指标的确定是效率研究的核心。对基层医疗卫生机构效率评价的投入与产出指标应用情况进行梳理（表7），其中一级投入指标包括人财物，产出指标包括医疗服务量、公共卫生服务量、服务质量、资金收益；具体的二级投入指标包括职工数、卫技人员、医生数、护士数、支出、床位数、设备、固定资产和用房面积，二级产出指标包括总量、门急诊、住院、手术、检验检查、建档、预防接种、健康管理、健康检查、卫生监督、健康教育、保健服务、诊疗相关、资源利用、资金收入；三级指标多且繁复、同一指标多种称谓、计量单位不同（如千元、万元）、绝对数与相对数指标混用、货币类指标和数量类指标混用。

表7 基层医疗卫生机构效率评价投入与产出指标

3 对我国基层医疗卫生机构效率评价相关问题的思考

国外关于医疗机构效率评价的研究开展较早，应用模型多样化且日渐成熟，而我国在这方面的研究起步较晚，受软件开发滞后的影响可应用的评价模型较少。在我国医药卫生体制改革的背景下，人民医疗服务需求的不断增长以及相关卫生制度改革的不断推进对基层医疗卫生机构的发展提出更高的要求。基层医疗卫生机构服务效率作为服务能力的重要体现，客观评价其效率水平对科学定位机构服务能力以及评估相关政策实施效果有重要意义。

3.1 对目前我国基层医疗卫生机构效率评价指标的思考

对现有文献进行总结时发现以下问题：（1）指标筛选偏主观。大多数文献采用质性方法确定投入与产出指标，定量与定性方法相结合的研究较少。（2）表述口径不统一。同一指标多种表达，易产生歧义，影响数据出处的准确性。（3）指标使用繁杂。基层医疗卫生机构承担的公共卫生项目多，学者们在选择具体的公卫服务量指标时差异较大。（4）经济效益类指标混淆使用，与数量类指标混杂使用时会模糊技术效率与配置效率的边界。（5）相对数指标与绝对数指标混用，在多投入多产出评价模型中以易造成结论不可信[26]。建议将指标置换成可替代的绝对数指标，或将相对数的分子和分母分别作为投入和产出指标[27]以增强指标的可比性。（6）质量指标少。与医院服务内容不同，基层医疗卫生机构主要负责基本医疗和基本公共卫生工作，其服务质量的指标尚无统一定论也没有权威的测量标准，且基层医疗卫生机构信息化发展滞后，难以统计患者层面的具体数据及诊疗过程数据。缺乏质量指标的调整可能导致机构在发展时一味追求高效而忽略服务质量[20]，其评价结果的应用受限。

3.2 对基层医疗卫生机构评价方法的思考

已有研究在评价方法上存在的问题包括：（1）样本选择问题。部分研究未遵循DEA方法的“拇指法则”，决策单元个数不足指标总数的两倍，易产生较大偏差，结果的科学性不够。（2）对照研究少。目前国内关于卫生政策或卫生项目对基层医疗卫生机构效率影响的研究中，较少设置对照组以排除其他因素的影响，仅仅依据研究对象在干预实施前后的效率变化来判断干预的效果，得出的结论并不足够可信。（3）模型选择解释不足。应根据背景、研究视角（如政策制定者不考虑与服务供给过程有关的管理类因素，故倾向于CRS）选择规模报酬的设定条件，明确研究目的，便于研究结果之间的比较与应用。（4）少有考虑随机误差。随机误差对评价结果的客观性有一定的影响，国内少有学者在测算基层医疗卫生机构效率时应用相关方法（如三阶段DEA、Bootstrap等），仅在二级及以上医疗机构的效率评价研究中有所应用。缺乏对照以及忽略随机误差使得研究结论在应用时说服力较低。

3.3 建议

基层医疗卫生机构作为我国居民的“健康守门人”，其服务能力的监测结果对相关卫生政策的制定有重要意义。应当加快推进基层卫生机构信息化建设，一方面以完善的电子病历取代繁复的文书工作，提高个人的服务效率和服务质量；另一方面通过信息化增加数据的可获得性和真实性，提高不同地区间数据的可比性，研究结论的可靠性和应用性也会有所改善。在今后效率评价的相关研究中，模型选择以及评价结果的解释应更为充分，便于通过同类研究的比较为政策制定者提供参考。指标选择时尽量避免经济效益类指标，以减少测算的偏倚。产出指标中应更多地考虑基层医疗卫生机构服务特色，选取可以考量的公共卫生服务指标，并尝试在产出指标中加入真实可靠的质量指标予以校正，在评价模型选择上应注意随机误差产生的效应，使得评价结果更为公允。评价政策实施对效率的影响时应注意排除混杂因素，增加结果的科学性。