CRRT治疗外科心脏术后低心排患者研究进展

仲艾芳 温建立

[摘要] 心脏大手术后由于各种原因易出现低心排血量综合征，而心脏术后并发低心排血量综合征、肾功能衰竭等并发症是导致患者死亡的重要原因。大多数研究已证实CRRT对于心脏术后低心排合并肾功衰患者预后有积极意义，本文将针对心脏术后低心排患者行CRRT治疗效果及优缺点做一综述。

[关键词] 低心排；CRRT；心脏

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）03（b）-0191-04

[Abstract] After cardiac surgery， low cardiac output syndrome is prone to occur due to various reasons， and complications such as low cardiac output syndrome and renal failure after cardiac surgery are important causes of death. Most studies have confirmed that CRRT has a positive effect on the prognosis of patients with low cardiac output and renal failure after cardiac surgery. This article will review the efficacy and advantages and disadvantages of CRRT in patients with low cardiac output after cardiac surgery.

[Key words] Low cardiac output； CRRT； Heart

低心排血量综合征（LCOS）是一组以心排血量下降及组织灌注不足为主要特点的临床综合征，简称低心排。低心排是外科心脏术后最严重的并发症之一，也是小儿心脏病术后导致死亡的重要原因[1-2]，在成人患者中，一旦出现术后低心排，病死率可升高14倍[3]。在临床上，心脏术后并发低心排会导致患者住院时间延长、增加医疗费用[4]。因此，国内外也相继对低心排展开研究。因为LCOS会引起全身组织灌注不足[5]， 导致缺氧、酸中毒、组织器官功能损害，增加了心源性死亡的危险和术后各种并发症的可能，如呼吸衰竭、肾功能衰竭、神经系统并发症。 因此对LCOS的及时诊断和早期治疗是非常必要的[6]。目前关于LCOS的治疗包括药物类和非药物类，药物主要是镇静劑、利尿剂、扩血管药物及正性肌力药物等。而非药物治疗包括主动脉球囊反博、机械性辅助通气、CRRT、心脏移植、ECMO、心室辅助装置。有研究已证实[7]，CRRT可作为低心排合并急性肾功能不全的重要治疗手段。

1 低心排血量综合征（LCOS）

1.1 低心排诊断标准

以往的诊断标准：①收缩压下降超过术前基础血压20%，脉压<2.7 kPa（20 mmHg），持续1 h或需要血管活性药物；②尿量每小时<0.5 mL/kg，持续2 h或已上；③组织灌注不足，和交感神经兴奋，四肢呈湿冷或紫绀现象；④心脏排血指数（CI）<2.0 L/min·m2；⑤体循环阻力（SVR）>1 800 dyn/L-1.min-1/m2；⑥PCWP>20 mmHg；⑦混合静脉血氧饱和度（ScO2）<60%，发生已上两项或两项以上事件可诊断LCOS。在17年低心排血量专家共识[8]里认为心脏排血指数（CI）<2.0 L/min·m2，即可诊断低心排。

1.2 低心排的发生机制

心脏术后低心排是多因素综合作用的结果，常见原因有左室前负荷降低、心肌收缩能力下降、心肌缺血、快速或缓慢心律失常、后负荷增加、心血管不稳定合并低血压综合征等，有研究认为，术后底心排的发生可能与术前病情的严重程度、术中的操作以及体外循环相关[8-9]。目前关于低心排的发生机制没有一致看法[10]，一些学者认为低心排是低温体外循环心机能量供需失衡造成的最终结果，当术中主动脉被阻断后，有氧代谢受到抑制，无氧增加使能量生成锐减，难以维持细胞正常代谢需要，以致细胞膜钠泵的功能发生障碍，使得大量的钠离子潴留在细胞内而造成细胞水肿，故无氧代谢产物乳酸生成增加引起细胞内酸中毒[11]，最终致使心机细胞损伤诱发低心排。

2 CRRT用于治疗低心排

2.1 CRRT应用

CRRT最早出现于20世纪70年代，主要应用于提高急性肾损伤（AKI）患者的治疗效果。在1979年，Bischoff和Doehr首次将CVVH用于治疗心脏术后急性肾损伤（AFR）患者。但随着技术的不断完善，使得CRRT与普通血液透析相比，具有血流动力学稳定，能够持续，稳定的控制氮质血症，维持酸碱和电解质平衡，不断清除毒素和炎症介质，以及严格控制液体的出入量[12]，需要给予营养支持等优势，在危重患者的救治中具有着重要价值。目前CRRT已被广泛应用于全身炎症综合征、急性呼吸窘迫征、多器官功能不全、心脏体外循环术后等。

2.2 CRRT用于治疗低心排的基础

①清除体内过多的水分，连续血液净化可滤出水分，使容量负荷减少，同时减少血管活性药物使用，降低心脏耗氧，对心脏进行“卸货”。②清除炎性介质和心肌抑制因子等毒素[13]，减少对心肌的损伤。③纠正酸中毒及电解质紊乱，改善心肌兴奋性及收缩力，避免和减少心律失常。④改善心肌收缩力，提高射血分数，左室舒张期充盈得到改善。基于这样的特性，CRRT在心脏术后低心排的患者中扮演着越来越重要的角色。

2.3 CRRT治疗低心排的优势

目前大量的临床研究发现[14]，连续血液净化在脓毒症、重症急性胰腺炎、重症急性肾衰竭等重症疾病临床救治中发挥关键性作用，并且逐步被应用到顽固性心衰的治疗领域中。祁斌良等[15]为检验CRRT在心外术后低心排并急性肾损伤患者临床治疗中应用的有效性，选择13例符合纳入标准的患者给予CRRT治疗，并对以上病例治疗效果密切观察。结果显示，CRRT连续应用24 h以上（24～72 h），治疗后患者心排血指数（CI）、平均动脉压（MAP）、左室射血分数（LVEF）、氧合指数（PaO2/FiO2）指标明显上升，治疗前后差异有统计学意义（P<0.05）；而心率（HR）、肺 毛细血管楔压（PCWP）或左心房压（LAP）、中心静脉压（CAP）、尿素氮（BUN）、肌醉（Cr）、血乳酸、多巴胺用量明显降低（P<0.05）；而治疗前后脉搏血氧饱和度差异无显著改变。由此可见，采用CRRT疗法治疗心脏外科术后低心排患者，能强化其血流动力学稳定性，明显改善患者肾功能，BUN 、Cr也得到相应调整、得到明显改善；LVEF、MAP指标在治疗期间缓慢增加，HR、乳酸均显著降低，氧合指数（PaOz/FiOz）得到明显改善，肺毛细血管楔压或左心房压、中心静脉压均下降，结果表明该疗法有助于改善患者的心功能，有效扭转低心排恶化状态，进行改善患者预后，关于CRRT治疗心脏外科术后低心排患者的作用机制。

①研究证实在体外循环早期[16]，发热、全身炎症反应和摄氧量增加之间有着密切的联系，延长体外循环时间，可增加发生低心排发生的风险。学者认为在体外循环进行时，机体可能处于一种控制性休克的状态，由体外循环和心肌缺血再灌注诱发产生全身炎症反应，机体可能表现为高动力循环状态，以及血小板和凝血因子功能发生变化，白细胞和内皮细胞被激活、细胞因子和氧自由基的释放，进而对心肌产生损伤，最终导致心肌收缩和舒张功能障碍[17]。CRRT以清除患者体内各类炎症介质、心脏抑制因子及过度活化神经内分泌激素的方式，增加LVEF与CO，最终可明显改善患者的心功能[18]。

②此外体外循环后患者肺也会出现再灌注损伤，造成内皮-肺泡上皮屏障损伤，进而导致肺水肿和氧合受损。CRRT能够持续、缓慢的清除心衰者机体中过多的水分和溶质，使心脏的前负荷相应降低，缓解肺与外周组织水肿现状，促使患者机体中各类细胞实现良好的氧交换，同时还能在较短的时间内缓解患者的主要临床症状，在改善心功能的基础上，维持血流动力学的相对稳定性。

③在多数情况下，低心排患者可合并程度不一的酸中毒症状，酸中毒使心血管系统对血管活性药物反应敏感度相应降低，不利于低血压症状改善与心功能恢复。而CRRT疗法能有效纠正酸碱代谢紊乱现象，且该过程持续而缓慢的进行，不会造成心脏前负荷增加，并逐渐恢复心血管系统对血管活性药物反应。

④患者在接受心脏外科术后，会出现不同程度的应激反应，使机体处于高代谢状态，因而大多数患者可能会出现体温不同程度的升高，机体代谢速率与氧气消耗量同步增加；CRRT疗法在应用期间可利用低温透析，实质上就是把置换液温度调至35℃左右，有助于改善患者的循环功能，提高CI和SvO2水平，维护重要脏器功能。

有研究发现[19]，CRRT能实时调整置换液内钾、钠、钙等离子的浓度，维持内环境稳定，避免因输液与尿量等因素限制而产生的电解质紊乱现象，进而降低患者心律失常的风险，避免造成心衰症状加重。另外，由于CRRT疗法自身具备强大的液体清除能力促使其在应用期间基本上不会受输液干扰，允许全能营养制剂的输注，能最大限度地提供营养支持，维持机体正氮平衡状态，确保机体营养与其他必需药物供给量的充足性，提升机体的抗感染能力和免疫功能。

2.4 CRRT治疗低心排的不利影响

但CRRT也有不利的一面，如CRRT体外抗凝可增加心脏术后患者出血的风险，营养物质的丢失、生物相容性和过敏反应、乳酸、中毒脑水肿等。因此在如何使用CRRT达到最佳治疗效果，而减少并发症及副作用显得尤为重要。

2.5 CRRT治疗低心排开始时机

大多数人认为CRRT仅用于低心排合并急性肾损伤的患者，在17年的专家共识[8]里指出也认为低心排合并肾功能不全、利尿剂抵抗作为低心排患者使用CRRT的时机。但也有学者认为，开始连续血液净化治疗的时机是依据患者临床病情而不是依据生化指标是否达到尿毒症水平或者无尿，而对于重症患者来说是否开始连续血液净化治疗，容量负荷比氮质血症更重要。

2.6 CRRT治疗低心排期间应注意的事项

①若接受心脏外科手术治疗的患者存在低心排且给予大剂量血管活性药物或主动脉内球囊反搏术治疗后，低心排依然没有缓解，则需尽早给予CRRT治疗，通常能取得较好疗效。

②因为低心排患者心功能障碍且血压偏低，CRRT疗法开始运作引血时候对循环动力学产生一定影响，故此建议医护人员应认真设定治疗参数，可在引血前或引血时静脉输入适量血浆或红细胞悬液，以防引血诱发血压水平急剧降低的现象。

③低心排者通常会合并肝、肺、肾等重要脏器功能异常与免疫功能障碍，在临床治疗中多使用呼吸机、IABP 、CRRT与其他侵入性导管或深静脉置管，促使其院内感染发生率明显高于普通患者，故此在使用CRRT疗法时，应严格遵照无菌操作规则，医护人员加强无菌理论知识与技术的学习，主动应用高档抗生素预防或治疗感染[21]。

④虽然CRRT管路材料的兼容性已得到明显改善，但对血液内红细胞、血小板、凝血因子等还是会造成不同程度的损伤。故此患者在治疗过程中，医护人员应加强对患者病情与生命体征的观察1～4 h检测血生化指标，特殊情况下及時补充血液成分，确保各种异常状况发现与处理的时效性；针对凝血功能严重异常或明显出血者，不建议应用CRRT；精确录入输入、排出量信息，适时并及时调节血泵流速与超滤液量等常规参数，以防容量过多诱发肺水肿、心衰加重或超滤过多诱发的低血压，不断总结经验促使CRRT在疾病临床治疗中的效能最大化[22]。

3 结束语

有研究指出，针对心脏外科术后低心排者在接受大剂量血管活性药物或主动脉内球囊反搏术治疗后，拖低心排相关症状依然不能改善，则需快速给予CRRT治疗，进而实现对患者循环功能与其他脏器功能的有效改善，并发挥维护器官功能的优良作用。CRRT能清除机体中炎症介质、内毒素与过多水分使血压指标升高至正常，支持循环功能、肾功能等脏器功能，有效维持内环境及血流动力学稳定性，提供必要的营养与药物支持，提高疾病临床治疗率。CRRT是一种用于外科心脏术后低心排患者治疗的有效辅助方法。

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（收稿日期：2018-12-20）