肺隐球菌病7例临床及影像学分析

李继萍 乜庆荣 韩雪峰

[摘要] 目的 探讨肺隐球菌病（pulmonarycryptococcosis，PC）的临床表现、影像学特点，以便提高对PC诊断及认识。方法回顾性分析7例PC患者的基础疾病、临床症状、影像学表现及病理等临床资料。结果7例肺隐球菌病，男2例，女5例，有基础疾病者5例，均有临床症状，并发隐球菌脑膜炎1例，都使用氟康唑治疗，疗程0.5～1.5年不等。胸部CT显示6例为结节肿块型，1例为肺炎型。病变6例分布于下肺，1例分布于上肺。 结论 氟康唑治疗肺隐球菌病有效；肺隐球菌病影像学上主要表现为结节肿块型，多分布于下肺。

[关键词] 肺隐球菌病；胸部CT；治疗

[中图分类号] R519.4 [文獻标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（b）-0193-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations and imaging features of pulmonary cryptococcosis （PC） in order to improve the diagnosis and understanding of PC. Methods The clinical data of 7 cases of PC patients with basic diseases， clinical symptoms， imaging findings and pathology were retrospectively analyzed. Results 7 cases of pulmonary cryptococcosis， 2 males， 5 females， 5 patients with underlying diseases， all with clinical symptoms， 1 case of cryptococcal meningitis， all treated with fluconazole， ranging from six months to 1.5 years. Chest CT showed 6 cases of nodular mass and 1 case of pneumonia. 6 lesions were distributed in the lower lung and one in the upper lung. Conclusion Fluconazole is effective in the treatment of pulmonary cryptococcosis； pulmonary cryptococcosis is mainly characterized by nodular mass and mostly distributed in the lower lung.

[Key words] Pulmonary cryptococcosis； Chest CT； Treatment

肺隐球菌病（pulmonary cryptcoccosis，PC）是由新型隐球菌引起的一种急性、亚急性或慢性深部真菌病，在整个肺部侵袭性真菌病变中，其发病率仅次于肺曲霉病、肺念珠菌病[1-2]。肺部若以隐球菌感染为首发部位，或者仅有肺部感染者，称为原发性肺部隐球菌病（PrimaryPulmonary cryptococcosis，PPC）[3]。肺隐球菌病多起病隐匿，为条件致病性真菌病，临床表现不明显，影像学以结节及肿块影为主，缺乏特异性，临床上常常难以早期作出诊断，易造成漏诊或误诊，尤其是在免疫功能正常者中不易及时发现[4]。该文对7例肺隐球菌的临床表现、影像学特征、组织病理等进行比较分析，旨在提高对肺隐球菌病的临床诊治水平。

1 资料与方法

l.l 一般资料

7例患者中，男性2例，女性5例；年龄42～74岁，平均57.85岁，其中50～75岁患者5例（71.42%）。

l.2 基础疾病

既往体健者2例（28.57%）；有基础疾病者5例（71.43%）：其中系统性红斑狼疮2例，类风湿性关节炎1例，糖尿病2例。

1.3 临床表现

7例均因症状就诊，其中6例咳嗽，4例发热，1例喘憋，4例胸痛，2例乏力。

1.4 影像学表现

结节肿块型6例（85.71%），直径在2～6 cm；肺炎型1例（14.29%），出现于系统性红斑狼疮患者。病变累及右肺上叶1例，左肺下叶2例；右肺下叶4例。6例病灶为单发分布，1例为多发病灶，病变多位于肺外侧近胸膜。伴随影像表现：其中淋巴结肿大3例，胸腔积液2例，支气管充气征3例，晕征1例。

l.5 免疫学检验

免疫球蛋白正常者6例（85.71%）；异常者1例（14.28%），有基础疾病为系统性红斑狼疮患者，IgG下降。流式细胞学检查均正常者6例（85.71%）；异常者1例（14.28%），亦为基础疾病为系统性红斑狼疮患者，CD4（+）及CD8（+）均有下降。

1.6 其他辅助检查

6例患者白细胞、中性粒细胞均在正常范围，1例系统性红斑狼疮为基础病的患者白细胞及中性粒细胞增高。5例有基础疾病患者中4例血沉增快，24～33 mm/h，2例无基础疾病者，血沉均在正常范围。5例有基础疾病患者中4例CRP增高，1例正常；2例无基础疾病者，1例CRP轻度升高，0.87 mg/dL，正常值为小于0.8 mg/dL。1例有基础疾病患者白蛋白下降，为23.1 g/L，余6例患者白蛋白均在正常范围。7例患者血小板均在正常范围。

1.7 病理

2例经气管镜检查灌洗液培养，墨汁染色阳性，提示为隐球菌感染。1例经外科手术切除，4例CT引导下经皮肺穿刺活检，苏木精-伊红（HE）、六胺银（GMS）和过碘酸雪夫（PAS）染色确诊为隐球菌肺炎，病理示肉芽肿性炎症伴纤维组织增生，肉芽肿主要由巨噬细胞、类上皮细胞和淋巴细胞等构成，部分多核巨细胞内及肺泡腔内可见圆形或类圆形呈空泡状的隐球菌。脑脊液（CSF） 墨汁直接涂片1例找到隐球菌。

1.8 治療

1例肺隐球菌肺炎合并隐球菌脑膜炎患者因拒绝应用两性霉素，给予氟康唑0.4 d一次静点一个月后改为0.4 d一次口服治疗14个月。1例手术后应用氟康唑0.4 d一次口服治疗6个月。余3例有基础疾病隐球菌肺炎患者，给予氟康唑0.4 d一次口服治疗0.5～1.5年。2例无基础疾病隐球菌肺炎，给予氟康唑0.2 d一次口服6～8个月。随诊观察病变在0.5～1.5年吸收完全。

2 讨论

隐球菌是一种少见的单体真菌，鸽粪、土壤为重要的污染源。隐球菌属包括17个种和7个变种，广泛分布于自然界中，仅新型隐球菌及其变种具有致病性[5]。它们在人体外无荚膜包裹，进入体内后很快形成荚膜，同时能产生磷脂酶、酚氧化酶等胞外酶，形成强大的侵袭能力而致病，其中气溶胶的吸入是最主要的进入人体的方式[6-7]。免疫功能正常人群吸入并未导致隐球菌感染，常表现为无症状携带。显性感染主要发生于免疫功能低下患者，如艾滋病、未控制糖尿病、血液肿瘤、器官移植、癌症化疗、糖皮质激素治疗、结缔组织疾病等患者[8]。多数患者感染隐球菌后，临床表现较轻，通常以呼吸道症状为首发，常见的症状有咳嗽、咳痰、胸痛、发热、夜间盗汗、全身乏力等[9]。少许患者症状较重，多见于艾滋病患者，表现为高热、呼吸衰竭。脑脊液中缺乏抗体、补体激活系统，脑脊液中的多巴胺有利于隐球菌生长，因此隐球菌易侵犯中枢神经系统，如明确诊断为肺隐球菌病的患者，均需进一步行腰椎穿刺明确有无隐球菌性脑膜炎。

隐球菌外层有宽厚荚膜，荚膜比菌体大1～3倍，折光性强， 在 HE 染色标本中无色或稍呈红色， 不易被观察或确认。因此， 如发现有圆形或卵圆形，大小不等， 菌体直径在2～15 μm， 数量较多，且具有一定折光性，应考虑到隐球菌， 行墨汁染色[10]、碘酸雪夫染色 （PAS）或六胺银染色 （GMC）。墨汁染色可见圆形的菌体，外菌体常有出芽，但无真、假菌丝；过碘酸雪夫染色 （PAS）利于显示隐球菌菌体，细胞和间质呈红染；六胺银染色 （GMC）将隐球菌孢子染成银黑色[11]。活检组织培养镜检或培养出隐球菌是确诊依据[12]。

原发性肺部隐球菌肺炎胸部影像学无特异性，可发生在肺部任何部位，但主要表现为病变分布以胸膜下、肺外带及肺下叶为主 [13-14]。胸部增强CT对该病诊断无价值[15]。肺隐球菌最常见的肺部表现以肿块和结节为主，根据疾病所处的时期不同，肺隐球菌病CT 表现可分为 2种类型①结节肿块型（图1）；②非结节肿块型（图2）。其中结节肿块型又分为单发结节肿块型及多发结节肿块型，单发结节肿块型病灶多小于3 cm，以实性结节为多见，可以伴或不伴晕征，少数可呈分叶状，一般无毛刺及血管集束征，少见磨玻璃密度结节，一般无纵隔及肺门淋巴结肿大，需要与周围型肺癌、结核球鉴别；多发结节肿块型以一个病灶为主伴有卫星灶或以一个主体结节肿块为主伴发散在小结节灶，小结节与主体病灶有相对集中分布趋势，在疾病进程中有融合成团的趋势，需要与肺癌肺内转移或肺结核相鉴别[16]。非结节肿块型表现为单发或多发斑片实变影、斑片影与结节影混合影、弥漫性粟粒影[17]，多见于免疫功能低下者，可见支气管充气征，支气管充气征多位于病灶近端，不贯穿整个病灶，多需与肺癌、肺炎相鉴别。

新型隐球菌病的治疗方法的选择依赖于侵犯部位及感染宿主的免疫状态。对于免疫功能正常宿主的局限性肺隐球菌病必须保证密切的观察。根据2010年美国感染病学会[18]的意见，对于非脑膜隐球菌病的轻-中度肺隐球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者，给予口服氟康唑（400 mg/d）治疗6～12个月；重症肺隐球菌病治疗与中枢神经系统感染相同，亦可用伊曲康唑（200 mg，2次/d，口服），或伏立康唑（200 mg，2次/d，口服）治疗。氟康唑是一种三唑类抗真菌药，对隐球菌敏感率高，耐药率低，组织分布广泛，脑脊液与血浆浓度比值高达50%～90%，肺上皮细胞衬液浓度与血浆浓度比值100%，具有良好的水溶性，一天一次给药使用方便，口服生物利用度高，可以序贯治疗，且肝肾毒性低。该文中7例患者均应用氟康唑治疗，治疗有效。病变在0.5～1.5年吸收完全。关于隐球菌肺炎的药物治疗选择，根据这7例患者的治疗，氟康唑治疗可以满足临床治疗的需要。氟康唑治疗仍是肺隐球菌病的经典的内科治疗手段[19]。

近年来肺隐球菌病发病率有逐渐升高的趋势，在临床中对真菌感染高危人群或抗感染治疗无效的肺炎患者，结合影像学表现，应考虑有肺隐球菌感染可能，完善纤维支气管镜肺活检或CT引导下经皮肺穿刺活检[20-21]，尽可能早期诊断，使患者得到及时治疗。

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（收稿日期：2018-10-13）