ER、VEGF在子宫内膜刺激治疗不明原因月经量少患者的作用分析

孟丽燕 邓继红 张雯 李文莉 文华清 卢丽娟 黎曼侬 谢明珠 刘双玥

[摘要] 目的 探討子宫内膜轻刺激宫腔治疗后，不明原因月经量过少患者体内ER、VEGF表达改变情况，分析其促进内膜生长机制。方法 2015年7月—2017年7月方便选取该院门诊及住院原因不明月经过少60例患者，分为A组（实验组30例）和B组（对照组30例）。对A组行子宫内膜轻刺激疗法，两组均行“人工周期”药物治疗，分别对比两组治疗前后B超监测子宫内膜厚度，对比其不同方法治疗前后两组血清VEGF变化，以及实验组中子宫内膜刺激治疗后内膜组织中ER、VEGF表达改变情况。结果 试验组治疗前后血清VEGF由（54.52±8.01）pg/mL增加至（58.89±7.75）pg/mL，明显增加（t= -5.16， P<0.05）；内膜组织ER表达阴性、弱阳性、阳性、强阳性率治疗前16.7%、50.0%、33.3%、0.0%，治疗后3.3%、36.6%、43.3%、16.7%，阳性率明显增加（Z=-5.84，P<0.05）， 内膜组织VEGF阴性、弱阳性、阳性、强阳性率治疗前36.7%、53.3%、10.0%、0.0%，治疗后10.0%、26.7%、60.0%、3.3%，表达较治疗前明显增加（Z=-5.34，P<0.05）。结论 子宫内膜刺激疗法对不明原因月经过少患者的治疗，可促进其体内血清VEGF、内膜组织中ER、VEGF的表达，从而促进子宫内膜的增长。

[关键词] 月经过少子；宫内膜刺激；ER；VEGF

[中图分类号] R271 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）01（b）-0005-05

[Abstract] Objective To investigate the changes of ER and VEGF expression in patients with unexplained menstrual flow after endometrial light stimulation， and to analyze the mechanism of promoting endometrial growth. Methods From July 2015 to July 2017， there were 60 patients with unexplained menstruation and hospitalization. The patients were convenient selected and divided into group A （30 patients in the experimental group） and group B （30 patients in the control group）. For group A， endometrial light stimulation therapy was performed. Both groups underwent “artificial cycle” drug therapy. The endometrial thickness of B-ultrasound was compared between the two groups before and after treatment. The changes of serum VEGF in the two groups before and after treatment were compared. The expression of ER and VEGF in the endometrial tissue was treated by endometrial stimulation in the group. Results The serum VEGF of the experimental group increased from （54.52±8.01）pg/mL to （58.89±7.75）pg/mL， which was significantly increased （t=-5.16， P<0.05）. The ER expression in the intimal tissue was negative， weak positive， positive and strong positive rate was 16.7%， 50.0%， 33.3%， 0.0% before treatment， 3.3%， 36.6%， 43.3%， 16.7% after treatment， the positive rate increased significantly （Z=-5.84，P<0.05）， and the endometrial tissue was negative and weak positive， positive， and strong positive rates were 36.7%， 53.3%， 10.0%， 0.0% before treatment， 10.0%， 26.7%， 60.0%， and 3.3% after treatment， and the expression was significantly increased compared with before treatment （Z=-5.34， P<0.05）. Conclusion Endometrial stimulation therapy can promote the expression of ER and VEGF in serum VEGF and endometrial tissue in patients with unexplained menstrual flow， thereby promoting the growth of endometrium.

[Key words] Menstrual oligozoomes； Endometrial stimulation； ER； VEGF

作为妇科常见的症状之一，“月经过少”所指的是：每次月经周期的總经量不超过20 mL[1]。该类患者之中，有相当一部分是经量进行性的减少，甚至闭经，常伴随不孕、流产、精神焦虑等。其常见的原因[2]有以下几个方面：①子宫内膜的损伤（例如：人工流产、宫腔赘生物电切后内膜的损伤等）；②雌激素水平的下降；③先天性的子宫畸形发育不良；④内外科相关疾病等方面。该病症的患者会因为孕卵不易在子宫内膜着床，而容易不孕或者反复流产。若是以辅助生殖技术进行助孕，则妊娠成功的几率是非常低的。即使极少数患者在妊娠成功的情况下，也是极易于流产的。同时无论是对于患者的身体的健康来说，还是患者心理及经济负担来说，上述后果均会带来较为严重的影响。因此，在目前的妇科学临床诊治上，这样的疾病不但棘手，而且迫切地需要将相关问题予以解决。

但是在一些患者中，性激素六项检查在正常范围内，且多数从未进行过宫腔操作，或经量减少和宫腔操作史时间上多考虑没有因果关系。若对其实施宫腔镜的检查，宫腔内没有明显粘连及瘢痕形成，子宫内膜光滑、菲薄，内膜表现为增生不良，称之为原因不明月经过少[3]。对原因不明月经过少发病机制的研究迄今国内外探讨的报道很少，因此对这类患者的治疗也成为难点问题。子宫内膜刺激疗法又称为子宫内膜浅搔刮术，现在已广泛应用于生殖医学等妇产领域中，通过改善细胞因子的分泌及血管生成，可改变局部内环境，有效提高胚胎容受性等[4]。有研究表明[5]雌激素和雌激素受体，通过介导血管内皮生长因子（VEGF）表达，子宫血管周期性重建有着很大的促进作用。该试验2015年7月—2017年7月，对照组及试验组各入组30例。在研究通过对内膜的轻刺激后，其中ER、VEGF表达改变情况，分析其促进内膜生长的机制。

1 资料与方法

1 1 一般资料

方便选取在该院门诊就诊及住院的月经过少60例患者， 年龄 21～40 岁，两组平均年龄为A组（30.03±4.49）岁，B组（30.80±4.27）岁，两组年龄统计差异无统计学意义（P>0.05）。均有性生活史。均签署知情同意书。

1.2 入组条件

①患者月经周期基本正常，月经量少于20 mL（月经失血图法估算）；持续时间大于半年。

②患者近3月内检测月经第2～5天检查血促卵泡激素（FSH） 、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）、雌二醇（E2），指标及比值均在正常范围内。

③对部分有宫腔操作史患者，近半年内有宫腔镜检查结果，宫腔形态正常，内膜光滑、菲薄，未见明显瘢痕，宫颈及宫腔、宫角均无粘连，输卵管开口可见。

④排除相关内科内分泌疾病（例如：甲状腺功能异常、肾上腺疾病、糖尿病等）以及血液系统疾病；外科疾病（例如：重大外伤、出血、手术史等）。

⑤患者近期内未服用过激素类避孕药、抗凝药、宫内未放置避孕器。

1.3 方法

分为A组子宫刺激疗法加人工周期组（实验组30例）和B组人工周期组（对照组30例）进行治疗。

1.3.1 两组患者记录第一个月经周期经量 对两组于第2个月经周期第1天行B超子宫内膜厚度检测，A组行子宫内膜刺激疗法，两组均行“人工周期”药物治疗，口服“戊酸雌二醇（国药准字J20171038）2 mg/d，适时调整用量，后半周期加服用黄体酮胶丸（国药准字H20031 099）200 mg/d 10～12 d”，下周期服药时间均在月经来潮的3～5 d。

1.3.2 子宫内膜刺激疗法 主要为轻微创，5号刮匙轻搔刮刺激子宫腔壁。常规消毒铺巾，由该院计划生育手术特定医师，用宫颈扩张器将颈管扩张至5.5号，用5号刮匙浅搔刮宫腔内膜各面，用5号刮匙浅搔刮宫腔内膜各面，刮出少量内膜待用。根据免疫组化化学半定量评分标准检测子宫内膜中ER及VEGF的表达量：免疫组化：染色程度得分：无色（0分）；淡黄色（1分）；棕黄色（2分）；黄褐色（3分）；面积：<10%（0分）；11%～25%（1分）；26%～50%（2分）；51%～100%（3分）；两者相乘：- 阴性-（0～3分）；+弱阳性（4～5分）；阳性++（6～-8分）；强阳性+++（9分）。行“人工周期”药物治疗。在月经第6个周期后的月经期第1天，再次抽取静脉血测血清VEGF值。同样行子宫内膜刺激疗法取微量内膜，标准检测其ER及VEGF的表达量。

1.4 统计方法

试验结果用SPSS 21.0统计学软件实施相关数据统计学的分析。计量资料用均数±标准差（x±s）方式表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜厚度改变

若跟治疗前相比，经过治疗A组子宫内膜厚度的增加是非常显著的。在统计学上（Wilcoxon检验），差异有统计学意义（P<0.01）；B组治疗后子宫内膜厚度较治疗无明显增加，差异无统计学意义（P>0.05），见表1、表2。

2.2 血液中VEGF的改变

A组（试验组）经子宫内膜刺激治疗后血液中VEGF较前明显增加，差异有统计学意义（P<0.01）。而B组（试验组）治疗后血液中VEGF无明显增加；差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 内膜组织ER、VEGF的表达

内膜微刺激后A组ER、VEGF均较治疗前明显增加，差异有统计学意义（P<0.01）；见表4、表5（见图1、图2、图3、图4）

3 讨论

子宫内膜增生不良可能导致月经量的过少。而内膜的增生主要取决于雌激素的促进作用，而作为对子宫内膜生长有着重要的调节作用的激素，雌激素[6]只有在与ER发生结合的情况下，方可将生物学效应发挥出来。这方面的作用具体表现在：①对于子宫内膜，它起着修复和增生的促进作用；②借助于VEGF的介导，它能够对子宫血管起到促进周期性重建的作用。对于原因不明的月经过少患者，可以从雌激素受体是不是表达环节障碍方面去考虑[7]。相关研究的结果[8]显示，在对子宫内膜雌激素受体，用免疫组化法实施检测的时候，跟正常的妇女相比，这些患者在ER表达明显是降低的。这就是说，ER在子宫内膜里面雌激素对其生物学效应发挥的情况下，是起到较为重要作用的。 袁瑞等[8]在采用免疫组化法检测不明原因月经量少患者子宫内膜的ER阳性率为70%，而正常健康人群对照组为100%，袁瑞等针对子宫内膜中VEGF的表达量测定，结果判断及半定量测定，得出每个视野的均灰度值：观察组（159.56±9.81）较对照组（123.38±13.46）相比有显著性差异（P<0.001），灰度值与VEGF的表达值成反比。该实验中实验组子宫内膜刺激治疗前内膜阳性率不低于83.0%，治疗后则不低于93.0%，内膜组织ER表达阴性、弱阳性、阳性、强阳性率治疗前16.7%、50.0%、33.3%、0.0%，治疗后3.3%、36.6%、43.3%、16.7%，阳性率明显增加， 内膜组织VEGF阴性、弱阳性、阳性、强阳性率治疗前36.7%、53.3%、10.0%、0.0%，治疗后10.0%、26.7%、60.0%、3.3%，表达较治疗前明显增加，而血清VEGF的值，试验组治疗前后血清VEGF由（54.52±8.01）pg/mL 增加至（58.89±7.75）pg/mL，明显增加（t=-5.16， P<0.05）；因各实验室数据不近相同，综合比较，均较正常值偏低，但针对治疗前后两组数据比较，实验组治疗前后相比有显著性差异（P<0.0.1），而对照组前后数值对比无显著性差异（P>0.0.1）。

ER是一种糖蛋白，有ERa和ERβ两个亚型[9]，在子宫内膜中两种亚型都被发现存在，而血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），是一种可以促血管內皮细胞生长的因子，其机制在于促进血管通透性增加、血管内皮细胞迁移增殖、细胞外基质变性，从而促进血管形成等。ER基因上雌激素反应元件，其两核甘酸序列与VEGF基因两个核甘酸序列之间有着高度的同源关系。这就说明：在表达方面，ER和VEGF是存在正相关[10]。在雌激素进入靶细胞的情况下，可以与其受体特异性的结合，对于核内调节基因表达起到了激活的作用。而一些可以产生生物学效应的生长因子：表皮生长因子、成血管细胞生长因子由此产生了，从而促进靶细胞生长、繁殖和发育[11]。因此，正是雌激素受体环节表达的下调或障碍均可能使得激素替代治疗不能发挥正常作用。这样，月经量就减少了。

VEGF通过促进借助于对血管内皮细胞的活化、增殖和迁移的促进，起到了刺激小毛细血管的形成的作用[12]。它能对内皮细胞所产生的不同酶原激活物起到诱导作用，既利于新生血管生长，又抑制细胞的凋亡[13]。对于子宫内膜受创后愈合来说，其关键是血管的，而无论是生理性月经后的子宫内膜修复，还是病理性子宫内膜的修复，VEGF在血管的生成都发挥着重要的作用[14]。而子宫内膜受创后愈合的关键是血管生成。作为调控因子，在子宫内膜新血管形成过程之中，作用最强且特异性最高[15]。少量VEGF也可定位于子宫内膜腺上皮细胞，间质细胞[16]。

子宫内膜微刺激手术能提高内膜胞饮突、白血病抑制因子、 骨桥蛋白等子宫内膜容受性的指标表达，并能改善子宫内膜分型。有学者认为子宫内膜活检所致内膜局部损伤促使炎症反应，剌激内膜上皮细胞产生各种细胞的因子，同时有利于损伤内膜修复。研究对自然周期中进行搔刮，取黄体期内膜分析，结果基质细胞雌激素受体表达高于对照组，提示搔刮可能通过上调基质细胞雌激素受体表达，从而促进子宫内膜生长等报道[17]。

因此，结合该组试验，可以推断，由于对子宫内膜微刺激操作，一方面子宫内膜基质细胞ER的表达增加，患者内源性及外源性补充的雌激素可以充分与其受体结合，从而促进内膜的增殖增长；另一方面，内膜及血清中的VEGF表达增加，也促进了子宫内膜血管的增生、周期重建等，从而亦促进子宫内膜的生长。

而就雌激素的受体蛋白调控方面而言，某些情况下，雌激素受体基因的多态性、易感性的提高，雌激素受体表达受到一定影响而造成其功能的异常。也无法将生物学效应发挥好而造成经量的降低[18]。

4 结论

对于子宫内膜刺激法治疗不明原因月经量少的作用机理中ER、VEGF起着重要的调节作用，但同时也是多方面因素的综合作用调节作用，需要进一步研究探讨。

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（收稿日期：2018-10-11）