关节腔局部注射不同剂量氨甲环酸对单侧全膝关节置换术失血的影响

王先锋，唐淼，王岩岩，刘长征

全膝关节置换术 (total knee arthroplasty，TKA)用于治疗晚期骨性关节炎、类风湿关节炎等疾病，可以有效缓解病人的关节疼痛并改善关节功能，极大地提高病人生活质量[1]，临床手术量逐年增加。而大量失血一直是该术式围手术期常见并发症，有报道显示TKA围手术期失血量可达到500～1 790 mL，异体输血率达38%[2]，大量失血会增加医疗风险，增加病人负担，输血本身也可能导致各种并发症，如何降低TKA围手术期失血量成为临床热点。研究显示关节腔局部注射抗纤溶药物氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)可以减少病人术后出血[3-5]，但关于这种给药方式的应用剂量研究较少，本研究通过探讨关节腔内局部注射不同剂量TXA对TKA术后失血的影响，以期为同行提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2013年1月至2016年12月在宿州市立医院骨科行单侧TKA的病人120例为研究对象，其中男性42例，女性78例，年龄范围为48～85岁，年龄(67.57±9.38)岁。纳入和排除标准:①诊断为骨关节炎(osteoarthritis，OA)或者类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)；②初次行单侧TKA治疗；③术前血红蛋白(hemoglobin，Hb)、凝血象均正常；④排除有重要脏器疾病史、血液系统疾病、凝血系统功能障碍和静脉血栓病史的病人；⑤排除有血栓形成倾向病人，如房颤、心脏起搏器植入术后的病人；⑥病人及家属配合资料收集。病人采用抛硬币法随机分为A、B、C、D四组，随机方法如下：事先准备120个纸片，标好“1～120”数字后打乱顺序，在每个研究对象纳入时随机抽取1个纸片，其中“1～30” “31～60”“61～90”和“91～120”分别为A、B、C、D组，每组30例。各组病人均于止血带释放前关节囊缝合后局部关节腔注射药剂，其中A组注射50 mL生理盐水，B组注射含有10 mg/kg的TXA生理盐水50 mL，C组注射20 mg/kg的TXA生理盐水50 mL，D组注射含有30 mg/kg的TXA生理盐水50 mL。四组在年龄、性别分布、侧别分布、病种分布、体质量指数(body mass index，BMI)、术前Hb、术前血小板计数(platelet，PLT)、术前凝血酶原时间 (prothrombin time，PT) 和活化部分凝血酶原时间 (activated partial thromboplastin time，APTT) 方面均差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 研究方法本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求,征得病人或其近亲属同意并签署知情同意书。所有病人手术均由同一术者完成，手术方式相同如下：病人全身麻醉后，常规消毒、铺巾，采取髌旁内侧入路，切开关节囊进入膝关节，切除部分髌下脂肪垫，根据情况适当切除髌上囊滑膜，向外翻开髌骨，暴露术野，切除交叉韧带和半月板，分别定位股骨、胫骨并截骨，反复冲洗，假体选择后十字韧带替代型骨水泥固定人工膝关节假体(Depuy PFC假体，美国强生)，不置换髌骨,放置引流管一根，注意于股骨髁截骨前上止血带。病人术前和术后各使用二代头孢预防感染。按照《中国预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》应用利伐沙班进行标准化抗凝治疗2周。术后夹闭引流管3 h[6]，并于术后48 h后拔除。术后返回病房后即行主动踝关节活动及股四头肌等长收缩锻炼，术后第2天进行床边活动。A、B、C、D组病人的手术时间分别为(74.67±17.05)、(76.17±17.11)、(75.37±16.87)、(75.53±15.55)min，组间比较差异无统计学意义(F=1.67，P=0.257)。

1.3观察指标

1.3.1术后引流量 记录病人术后引流总量。

1.3.2术后Hb 分别于术后24 h和72 h抽取血常规检查病人Hb水平。

1.3.3输血率 如Hb<70 g/L，则申请红细胞输注，记录各组输血率=输血例数/总例数。

1.3.4血栓相关并发症发生率 常规于术后7 d行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，统计各组并发症发生率。

2 结果

2.1 术后引流量的比较四组相比，A组最高，D组最低，组间相比差异有统计学意义(F=35.847,P=0.000)，见表2。

2.2 术后Hb的比较四组相比，A组术后24 h和72 h的Hb分别为(98.13±9.83)g/L和(83.10±13.03)g/L，D组分别为(120.70±9.60)g/L和(110.83±11.04)g/L，且A组最低，D组最高，组间相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 术后输血率和血栓相关并发症发生率的比较A组术后输血率为36.67%，B组为23.33%，C组为13.33%，D组为3.33%，差异有统计学意义(χ2=11.779,P=0.008)；血栓相关并发症的发生率组间比较差异无统计学意义(χ2=3.025,P=0.388)，见表2。

3 讨论

TKA围手术期出血较多，术中会常规采用止血带止血，但手术结束前松开止血带会激活局部纤溶系统，导致凝血功能异常，引发术后大量出血等严重并发症[7]。而TXA是一种赖氨酸类似物，能竞争性地阻断纤溶酶原对纤维蛋白的吸附过程，影响纤溶酶原的活化，从而导致纤维蛋白的降解过程得到抑制，起到抗纤溶作用，减少出血[8-9]，其效果确切，且价格低廉、给药方式简单，越来越多的应用到TKA围手术期止血中。

TXA具体给药途径和剂量尚未达成共识，目前常用的给药途径有静脉给药、局部关节腔注射。以往的研究均发现，无论是静脉或者局部给药，TXA的止血效果显著，考虑到静脉滴注后TXA分布在关节腔的量较低，且大剂量使用可能会增加血栓并发症分析，而关节腔局部注射避免了全身用药带来的风险，同时有利于维持局部浓度，减少术后失血及输血[10]，本中心一直采用关节腔内局部注射TXA的给药。另外，既往的研究用药剂量差异明显，静脉注射剂量0.5～1.5 g(或10、15、20 mg/kg)不等，关节腔内注射0.5～3.0 g不等。也有学者研究合适的用药剂量，结果显示两种给药方式且都存在着量效关系，即用药剂量越大，止血效果越佳。如有研究结果显示静脉用药剂量为20 mg/kg可能为静脉使用的最佳剂量[11-12]，而文献[13]的研究结果显示关节内注射TXA为3 g时止血效果优于1.5 g。但该研究简单的将剂量分为1.5 g和3 g，并未按体质量进行配量，且是否适用于亚洲人需进一步分析。本研究在此基础上使用不同体质量不同剂量的TXA行关节腔局部注射，根据止血效果和并发症发生率探讨最佳的剂量。

表1 单侧TKA病人120例一般资料的比较

表2 单侧TKA病人120例主要观察指标的比较

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05；与C组比较，cP<0.05

TXA半衰期2～3 h,局部注射TXA，使其渗透至关节囊及周围组织，后夹闭引流管3 h，能够使TXA在局部发挥充分的止血效果，同时能够减少止血带松解后血流增快而致的失血增加，从而减少失血量[14-16]，减少术后输血率及输血量。基于此，本研究采用了术后放置闭式引流管结合局部注射TXA的方法减少出血，并于术后短暂夹闭引流管。

TKA围手术期失血量可以用病人术前术后血红蛋白的差值来反映，又可以分为显性及隐性失血，显性失血主要包括术中失血及术后引流量，而隐性失血是指渗出在关节腔及组织间隙内的血液量，占TKA术后失血总量的50%以上。TKA术后贫血主要发生在术后3～5 d，术后5～7 d Hb开始回升[16]，因此本研究选取术后24 h和72 h血红蛋白水平作为失血的评价指标。结果显示，术后24 h和72 h，局部使用TXA组的病人Hb较正常对照组均高，且随剂量增加而增加，提示TXA显著降低了TKA病人的术后出血量，故而TXA组病人输血率较对照组降低；本研究结果显示，局部使用TXA组病人的术后引流量较对照显著减少，说明关节内注射TXA能显著减少病人术后的显性失血。另外本研究中使用不同剂量的TXA与对照组相比，血栓发生率均未见明显增加，故认为30 mg/kg为最佳剂量，达到最大的止血效果，也未增加血栓相关并发症的风险。

综上所述，关节腔局部注射TXA可以减少TKA病人术后出血，减少异体输血率，且效果随着剂量增加而增加，30 mg/kg为最佳剂量，且未增加血栓相关并发症的发生风险。