增强型体外反搏对缺血性心力衰竭患者心肾功能及内分泌系统的影响

张华，张双，郑莹，王楠，刘淑华

(秦皇岛市第一医院心内科，河北 秦皇岛 066000)

缺血性心力衰竭是心脏疾病终末期表现，主要表现为心肌收缩力下降、心排血量不能满足机体代谢需要，5年死亡率约40%[1]。合理有效的治疗可以提高患者生活质量，改善预后[2]。药物治疗是缺血性心力衰竭最常用的治疗方法，但单纯药物治疗对缺血性心力衰竭治疗疗效有限。增强型体外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是近年来新兴的非药物治疗手段，安全、有效、无创，治疗心力衰竭效果显著[3]。本研究从心、肾、神经内分泌功能三个方面评价EECP治疗缺血性心力衰竭的临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)符合《欧洲心脏病学会心力衰竭诊断及治疗指南(2012版)》中诊断标准[4]；(2)治疗依从性良好患者；(3)患者及其家属知情同意本研究。排除标准：(1)严重肝肾功能不全；(2)自身免疫性疾病；(3)严重脑血管疾病、肺部疾病患者；(4)合并恶性肿瘤患者。选择2016年10月至2018年2月于秦皇岛市第一医院心内科住院治疗的106例缺血性心力衰竭患者，采用随机数字表法将患者分为两组，观察组53例，对照组53例，两组患者性别、年龄、美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、吸烟史、合并基础疾病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

本研究经医学伦理委员会批准，向所有患者及其家属介绍研究目的、方法及注意事项，并均签署知情同意书。

表1 两组患者基线资料比较[n(%)]

1.2 研究方法

对照组：给予常规抗血小板、营养心肌、降脂、利尿、降压、降糖等药物治疗。观察组：在对照组治疗基础上辅以EECP治疗，反搏气囊充气压力取0.35～0.45 kg/cm2，1 次/d，每次l h，共治疗5周。

1.3 观察指标

(1)治疗前后采用PHILIPS 5500型彩色多普勒超声诊断仪测量患者左心室舒张末期容积(LVEDV) 、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室射血分数(LVEF)、左室等容收缩时间(IVCT)、等容舒张时间(IVRT)、心室射血时间(ET)、计算Tei指数= (IVCT+IVRT)/ET[5]，取5个心动周期的平均数。并进行6 min步行距离(6MWD)试验:检查患者6 min内在一平而硬的表面尽可能快地走过的距离。(2)治疗前后采集清晨空腹血5～10 mL，分别进行肾功能指标[膀胱抑素(Cys-C)、肌酐(sCr)及N末端B型脑钠尿肽前体(NT-proBNP)]、神经内分泌系统[血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)、血浆肾素(PRA)]水平。Cys-C 采用颗粒增强免疫比浊法测定，NT-proBNP 采用美国雅培ARCHIITECT i2000SR电化学发光微粒子免疫分析仪及仪器配套试剂检测测定，根据公式计算eGFR[eGFR= 177.6×肌酐-0.65×CysC-0.57×年龄-0.20×(女性0.82)×(黑人1.11) ]估算[6]。AngⅡ、ALD、PRA采用放射免疫法检测。(3)观察治疗期间并发症差异。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗前后心功能指标对比

两组患者治疗前心率、6MMWD、LVEF、LVEDV、LVESV、Tei水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者心率、LVEDV、LVESV、Tei显著下降，6MMWD、LVEF显著上升，差异有统计学意义(均P<0.05)。观察组治疗后心率、LVEDV、LVESV、Tei低于对照组，6MMWD、LVEF高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.2 两组患者治疗前后肾功能指标对比

两组患者治疗前Cys-C、sCr、NT-proBNP、eGFR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者Cys-C、sCr、NT-proBNP显著下降，eGFR显著上升，差异有统计学意义(均P<0.05)，观察组治疗后Cys-C、sCr、NT-proBNP低于对照组，eGFR高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后心功能指标的变化和差异

*P<0.05，与治疗前比较。

表3 两组患者治疗前后心功能指标的变化和差异

*P<0.05，与治疗前比较。

2.3 两组患者治疗前后神经内分泌因子对比

两组患者治疗前AngⅡ、ALD、PRA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组患者AngⅡ、ALD、PRA显著下降，观察组治疗后AngⅡ、ALD、PRA低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

2.4 两组患者并发症比较

观察组与对照组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 两组患者治疗前后心功能指标的变化和差异

*P<0.05，与治疗前比较。

表5 两组并发症对比[n(%)]

3 讨论

慢性心力衰竭是各种心血管疾病的最终归宿，严重威胁人类生命健康及生活质量，近年来，心力衰竭发病率呈上升趋势，65岁以上发病率在6%～10%[7]，随着现代医疗理念和模式的转变，慢性心力衰竭的治疗由过去单纯短期改善血流动力学障碍模式转变为长期修复性治疗，从强心、利尿、扩血管为主的单一药物治疗转变为物理、药物等多种治疗方式相结合的联合治疗模式。EECP广泛用于缺血性心脏病的治疗，被证实可使NYHA心功能分级Ⅱ-Ⅲ级慢性心力衰竭患者受益[8]。

LVEF是临床最常用反应心脏泵血功能指标，心率及6 min步行距离试验是临床常用的反应心力衰竭患者心功能指标，心力衰竭患者Tei指数明显增大，常用于评估心力衰竭患者，本研究ECCP组治疗后6MWD显著延长、LVEF显著提高，心率、LVEDV、LVESV、Tei显著下降，说明ECCP治疗后患者心功能明显改善，分析其原因为EECP治疗在心脏舒张期充气加压，收缩期开始前快速放气，降低收缩压，减轻心脏后负荷，提高射血分数和心输出量，进而增加冠状动脉血流量，促进侧支循环建立，降低心肌缺血程度，改善心功能，增加患者活动耐力。sCr是临床评价肾功能常用指标，但易受蛋白质摄入量、个体肌肉量及运动强度等影响，灵敏度较低，Cys-C由肾小球自由滤过，在近端肾小管被吸收、分解，不再返回血液循环中，因此能稳定、更灵敏、准确评估早期eGFR改变，是评估eGFR最理想指标[9]。NT-proBNP是一种肽类激素，由心肌细胞合成，主要经肾脏代谢，因此可直接反应心功能失代偿程度和肾功能，本研究观察组治疗后Cys-C、sCr、NT-proBNP显著下降，且低于对照组，分析原因为EECP治疗可大大提高冠脉及周围动脉舒张期压力，血流速度加快，心肌供血增加，血管内皮功能改善，同时EECP长期治疗可建立血管侧枝循环，进一步改善患者心功能，心功能提高同时亦可改善肾功能。

神经内分泌细胞因子系统过度激活是导致心室重构、心力衰竭发生的基本机制[10]，其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活在心力衰竭过程中起关键作用，心力衰竭早期RAAS激活发挥积极代偿作用，但持久激活可加重心脏负荷。PRA是RAAS级联反应启动因子，可促进心肌肥大和心间质纤维化，诱导心室重构。Ang-Ⅱ是RAAS主要效应物质，可直接引起血管收缩、增加心室负荷，并可促进心肌间质纤维化，引起心室重构，同时Ang-Ⅱ还刺激ALD分泌，ALD 主要作用于肾小管、集合管，促进水、钠重吸收，引起水钠潴留，加重心脏负荷，ALD能促进成转化生长因子β分泌，加速心肌纤维化，促进心室重构[11-12]。本研究ECCP组患者治疗后AngⅡ、ALD、PRA显著下降，且低于对照组，说明ECCP可显著降低心力衰竭患者神经内分泌细胞因子水平，抑制心室重构，从而改善心功能。

综上所述，EECP可明显改善缺血性心力衰竭患者降低神经内分泌细胞因子水平，改善心肾功能和神经内分泌功能，提高患者活动耐力，改善预后。