TACE联合微波消融治疗中晚期肝癌的临床疗效分析

郭江，李洪璐，李常青

(首都医科大学附属北京地坛医院肿瘤介入科，北京 100015)

肝癌为临床常见的恶性肿瘤之一，其临床发病率及死亡率呈逐年上升趋势[1]。由于早期症状不明显，大多肝癌患者就诊时已属中晚期，致使患者失去根治性手术的机会[2]。为延长患者的生存期，提高其生活质量，肝动脉化疗栓塞(transarterial chemoembolization,TACE)、微波消融等微创介入治疗已成为中晚期肝癌的标准治疗方法。既往研究[3]表明，单纯行TACE对术后肿瘤转移率及复发率的控制不够理想，而单纯行微波消融治疗则可能会造成肝内正常血管闭塞。近年来，有学者研究[4]报道，TACE与微波消融联合治疗可提高中晚期癌症患者的临床治疗效果，但仍旧存在争议。因此，为进一步探讨TACE联合微波消融术的治疗效果，对本中心治疗的中晚期肝癌患者进行研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年1月至2017年1月在首都医科大学附属北京地坛医院治疗的中晚期原发性肝癌患者1 659例，所有患者均经病理学确诊为肝癌，预计生存期超过3个月。排除未行TACE治疗者、近期接受放化疗者、合并其他恶性肿瘤者、凝血功能障碍者、严重感无法控制染者、精神系统疾病者及动脉栓塞禁忌症者，共纳入1 374例，其中749例接受TACE联合微波消融治疗(观察组)，625例接受单独TACE治疗(对照组)。观察组中，男性437例，女性312例；年龄37～81岁，平均年龄(61.02±4.28)岁；肿瘤直径1.1～9.3 cm，平均直径(4.87±1.02)cm；QOL评分(69.24±5.08)分；按Child-Pugh 分级标准：A级411例，B级338例；甲胎蛋白阳性614例；乙肝53例。对照组中，男性377例，女性248例；年龄35～78岁，平均年龄(60.43±3.76)岁；肿瘤直径1.4～11.1 cm，平均直径(5.05±0.93)cm；QOL评分(68.32±6.11)分；肝功能按Child-Pugh 分级标准：A级346例，B级279例；甲胎蛋白阳性506例；乙肝41例。本研究采用单中心队列研究，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

(1)对照组患者采用TACE治疗，对于Child-Pugh 分级为A级的患者可直接行TACE治疗，对于Child-Pugh 分级为B级的患者需先给予保肝治疗，经皮股动脉穿刺插管后在DSA下行肠系膜及腹腔动脉造影以明确肿瘤供血动脉，必要时予以膈动脉造影，选择性地将导管插至肿瘤主供血动脉，选择性肝动脉灌注化疗栓塞药物采用碘化油10～30 mL、羟喜树碱5 mg，吡柔比星10 mg混合成乳剂进行化疗栓塞，并据情况应用不同直径的栓塞微球进行栓塞，于术后予以保肝、止血等对症处理。(2)观察组患者采用TACE联合微波消融治疗，TACE治疗方法同对照组，患者于TACE治疗结束后3～4周予以微波消融治疗，通过CT扫描确定肿瘤位置及大小，选择合理的穿刺路径及穿刺部位。术前予以常规镇痛、镇静，术中监测患者生命体征，微波凝固肿瘤的功率一般选择50～60 W，时间为5～8 min，单点或多位点消融，术毕退针时行针道消融。于治疗结束前再次行肝脏CT扫描以观察消融情况，于术后予以保肝、止血等对症处理。

1.3 观察指标

治疗后1个月检测两组血清甲胎蛋白及肝功能评价指标(包括血清总胆红素、血清结合胆红素、谷丙转氨酶及谷草转氨酶)，治疗后6个月行影像学检查评价两组临床疗效，随访两年，比较两组患者的生存率、复发率、生活质量及术后并发症。

1.4 疗效评价

(1)根据mRECIST疗效评价标准[5]于治疗后6个月进行评价。完全缓解(CR)：所有目标病灶动脉期增强显影均消失；部分缓解(PR)：目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和缩小≥30%；疾病稳定(SD)：目标病灶缩小未达PR；疾病进展(PD)：目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和增加≥20%或出现新病灶。治疗有效率(ORR)=CR+PR，疾病控制率(DCR)=CR+PR+SD。(2)患者生存期自接受TACE治疗之日至两年随访结束或随访期内死亡，生活质量采用QOL评分量表评价，QOL评分越高则患者生活质量越好。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者检测指标评价

两组患者治疗后血清总胆红素、血清结合胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶及血清甲胎蛋白水平与同组治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组的上述指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较

观察组患者的临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者术后生存率、复发率及生活质量比较

观察组患者治疗后12个月、18个月及24个月的生存率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的复发率及治疗后24个月的QOL评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组患者术后并发症分析

治疗后，两组患者主要并发症为发热、恶心呕吐、转氨酶升高、腹痛腹泻等，经对症处理后缓解，两组治疗后均未见腹腔出血、针道种植及肝脓肿等严重症状。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 两组患者检测指标评价

*P<0.05，与治疗前比较；#P<0.05，与对照组比较。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

表3 两组术后生存率、复发率及生活质量比较

表4 两组术后并发症分析[n(%)]

3 讨论

随着介入治疗技术的发展更新，其在肿瘤治疗中发挥越来越重要的作用。而TACE已成为中晚期肝癌患者的理想治疗手段[6]。正常肝组织的供血75%源于门静脉，25%源于肝动脉；而肝癌组织的供血90%源于肝动脉，这为肝癌细胞恶性增殖提供充分的氧气及养料[7]。通过介入技术可将化疗药物注入肝癌组织的主供血血管，充分暴露肿瘤细胞，降低化疗毒副反应[8]；同时也可通过介入技术将栓塞剂置入肝癌组织的微血管内，使微血管栓塞而降低肝癌组织的供血，使药物直接达到肿瘤组织，充分暴露肿瘤细胞，延长化疗药物作用时间的同时使肿瘤生长的氧气及养料供应切断[9]。尽管TACE治疗可降低化疗毒副反应，提高局部疗效，但TACE术后转移率和复发率较高，且对患者肝功能有一定损害，是临床上亟待解决的问题[10]。微波消融可在影像技术引导下将微波穿刺针插入肝癌组织中心，在肝癌组织内迅速产生局部高温，使肝癌细胞坏死[11]。既往研究[12]报道，TACE联合微波消融可提高中晚期肝癌的临床治疗效果，且安全可行。因此，本文采用单中心队列研究对入组的中晚期原发性肝癌患者进行研究，旨在探讨TACE联合微波消融对中晚期肝癌生存期和生活质量的影响。

本研究发现，观察组患者的临床治疗有效率及疾病控制率高于对照组，观察组患者治疗后血清总胆红素、血清结合胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶及血清甲胎蛋白水平均低于对照组，结果提示，TACE联合微波消融治疗可提高临床疗效，降低对中晚期肝癌患者肝功能的损害，这与廖文胜等[13]研究报道的结果一致。本研究显示，观察组患者治疗后12个月、18个月及24个月的生存率高于对照组，且观察组随访期间的复发率低于对照组，而治疗后24个月的QOL评分高于对照组，两组术后均无严重并发症发生。结果提示，TACE联合微波消融治疗利于患者生存期的延长，利于患者生活质量的改善，且临床较为安全。邓兴等[14]研究报道，TACE联合微波消融治疗可提高肝癌患者的肿瘤坏死率，利于患者生存期及治疗后生活质量的提高。Hirooka等[15]研究报道，经导管动脉化疗栓塞联合射频消融治疗对B期肝细胞肿瘤的完全灭活率高于单纯经导管动脉化疗栓塞治疗。

TACE和微波消融两种治疗方式的各有利弊，相互协同，互为补充。TACE可阻断动脉血供及动静脉瘘血供，再行微波消融可促进肝癌组织的坏死；TACE治疗后可使肝癌组织局部出现无供血或少供血，从而降低血流速度，再行微波消融时可减少热量因血液低温和血流冲刷而流失，从而影响微波消融治疗效果；TACE 可降低肝癌组织密度，导致肿瘤组织内各层减少，有利于微波消融治疗时热能均匀弥散，从而避免死区；肝癌复发大多见于肿瘤边缘，因边缘组织血管较细、供血较少，导致TACE治疗时易出现遗漏，微波消融可在一定程度上弥补其不足。此外，微波消融的热效应可提高癌组织对化疗药物的敏感性，促进药物的吸收，降低因多次TACE治疗引起的正常肝组织的功能损害，降低TACE治疗中并发症发生率，进而减少肿瘤组织的复发，抑制肿瘤细胞向远端转移的可能。

综上所述，TACE联合微波消融治疗中晚期肝癌的疗效优于单纯TACE治疗，利于患者生存期的提高及生活质量的改善。