腭骨鼻嵴切除联合鼻中隔黏膜划痕治疗鼻中隔黏膜糜烂性出血的临床观察

何恒胜，黄河银，2，兰建滨

(1.四川省中西医结合医院耳鼻咽喉科；2.成都中医药大学，四川 成都 615000)

鼻出血是耳鼻喉科的常见的急症病之一，在众多诱因中，鼻中隔糜烂是最常见的一种。鼻中隔黏膜因血管丰富、交通支广泛、黏膜菲薄，极易受到外界各种刺激的损伤而出血[1]。有文献统计，鼻中隔糜烂的出血部位多发生在鼻中隔前下方的黎氏区，儿童和青少年的鼻出血80%～95%发生在该部位[2]。目前，鼻出血常用的止血方法有鼻中隔划痕、填塞压迫、等离子、电凝、微波、激光等，但均为单纯的血管表面处理，复发率极高[3]。近年来，本医疗小组采用鼻内镜下腭骨鼻嵴切除联合鼻中隔黏膜划痕表里相结合的治疗方法，即先剥离鼻中隔黏膜和四方软骨，然后露出腭骨鼻嵴并咬除，最后再于鼻中隔黏膜上从前到后作划痕处理，结果显示，其近期疗效和远期疗效均比单纯行划痕术效果更好，且复发出血更低，术后恢复快，有较好的推广价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入对象为2014年3月至2017年6月在川北医学院附属医院确诊为鼻中隔黎氏区黏膜糜烂性出血的患者，共80例。其中，男性48例，女性32例。年龄14～61岁，病程2 d～3年。纳入标准：症状表现为反复间断性鼻腔出血，检查见鼻中隔黎氏区黏膜充血，表面粗糙糜烂，局部有毛细血管扩张，部分有分泌物附着。排除标准：点状出血，鼻中隔偏曲所致的出血，鼻外伤、鼻肿瘤、凝血功能障碍及因全身性疾病引起血管张力改变的鼻出血。80例患者随机分为治疗组和对照组，每组各 40例。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗组在鼻内镜下行腭骨鼻嵴切除术联合鼻中隔黏膜划痕术，对照组单一使用鼻中隔黏膜划痕术。比较两组的术后疗效、恢复时间、复发出血情况。

1.2 方法

1.2.1 腭骨鼻嵴切除术和鼻中隔黏膜划痕术的方法 (1)外鼻常规消毒铺巾；(2)用1%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片行鼻腔及鼻中隔表面麻醉，5 min后取出；(3)用0.1%肾上腺素3～5 滴加2%利多卡因5 mL在鼻中隔黏膜与皮肤交界处(靠皮肤2 mm)行浸润麻醉；(4)作弧形切口直达软骨，剥离该侧粘-软骨膜，上至四方软骨上缘，下至腭骨鼻嵴和鼻底，后至筛骨垂直板；(5)剥离四方软骨后方和下方的骨缝，把软骨向切口对侧剥离，形成一开口向前的L形裂口，暴露腭骨鼻嵴和筛骨垂直板，顺势剥离对侧腭骨鼻嵴和筛骨垂直板的黏膜；(6)切除或凿去腭骨鼻嵴，可观察该处切口出血较甚，呈搏动性，可用咬骨钳夹碎骨质压迫止血，也可加用双极电凝止血；(7)在双侧黎氏区糜烂或血管怒张的黏膜上行“井”字形切口，切断黏膜与血管。注意勿切穿软骨膜，且切开后要有出血才表示有效；(8)缝合切口，用凡士林油纱条填塞双侧鼻腔。

1.2.2 疗效评定标准[4](1)显效：鼻腔干燥不适和出血等症状消失，鼻中隔黏膜糜烂面消退，1个月内不复发。(2)有效：鼻出血次数及出血量较治疗前明显减少，鼻中隔黏膜糜烂面较治疗前明显缩小，或治疗后1个月内症状及体征有复发，但症状轻，鼻中隔黏膜糜烂面也有明显缩小。(3)无效：鼻腔干燥不适、出血等症状无明显改善，鼻中隔黏膜糜烂面无明显缩小。总有效率(%)=显效(%)+有效(%)。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0对所有数据进行统计处理，差异比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

治疗组显效28例(70%)，有效9例(22.5%)，总有效率92.5%；对照组显效12例(30%)，有效17例(42.5%)，总有效率72.5%。两组总有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

*P<0.05，与对照组比较。

2.2 术后并发症比较

术后第5天，治疗组并发再出血为3例(7.5%)，对照组为10例(25%)。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后第5天并发症比较

*P<0.05，与对照组比较。

2.3 术中及术后相关情况

治疗组与对照组的手术时间、术中出血、手术费用、术后恢复时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术中及术后相关情况比较

*P<0.05，与对照组比较。

3 讨论

临床上鼻出血的常见部位是黎氏区动脉网，其由鼻腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、蝶腭动脉共同在鼻中隔前下方的黏膜下交互形成[5]。黎氏区黏膜菲薄，血管丰富，血管无肌肉组织支持，易受粉尘、干燥空气、挖鼻等刺激引起出血[6]。传统的划痕手术对点状出血的治疗效果好[7]，但对黎氏区较大面积的黏膜糜烂性出血的止血效果差，且易造成鼻中隔穿孔等新的损伤[8]。本医疗小组通过对在鼻内镜下行腭骨鼻嵴切除术联合鼻中隔黏膜划痕术来治疗鼻中隔糜烂性出血的疗效观察显示，其对筛前、筛后、蝶腭动脉及其分支的出血处理效果好，尤其对切牙孔来源的出血更为有效[9]，可以达到更理想的止血效果。

本观察中，治疗组使用腭骨鼻嵴切除术联合鼻中隔黏膜划痕术的疗效较好，术后再出血率低，可能源于其有以下优点：(1)将出血区周围的黏膜进行大面积的剥离，使得由静脉血管构成的海绵体中的血管腔隙闭塞[10-11]，减少了黎氏区的血供，降低了出血率；(2)采用腭骨鼻嵴切除术，有效阻断了切牙孔来源的出血，减少了黎氏区的一支主要供血渠道[12]，使得术后出血率大为降低；(3)鼻中隔黏膜划痕术切断了垂直伸向黏膜表面的小动脉，术后形成了致密的纤维组织[13-14]，将附近的毛细血管分区域性作了包裹和缠绕，使毛细血管变形，改变了原有的扩张状态，不再容易破裂出血[15]。

综上所述，在鼻内镜下行腭骨鼻嵴切除术联合鼻中隔黏膜划痕术，可以有效改变黎氏区较易出血的特点，操作简便，疗效可靠，术中术后并发症少，是一种值得推广的治疗鼻中隔黏膜糜烂性出血的有效措施。