超声乳化术后闭角型青光眼房角结构变化分析

张颖栩 赵树伦 肖楚标

东莞市人民医院眼科（广东东莞523018）

原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是一种不可逆的致盲性眼病，其致盲率仅次于白内障，现居世界致盲眼病的第2 位，是亚洲最常见的青光眼［1］。传统手术模式为根据患者房角粘连和关闭情况选择周边虹膜切除术或滤过性手术。随着手术技术和设备的日益进步，近年来越来越多的学者支持通过晶状体摘除手术、加深前房、开放房角来治疗闭角型青光眼［2-3］。在众多的相关文献报道中，大部分侧重于视力、眼压等疗效指标，而对于房角变化的关注则较少。而且，各文献中对房角的检查和分析方式也各不相同，致使结论无法进行横向比较［4-5］。本研究对我院2015年1月至2018年1月收治的78 例闭角型青光眼患者采用超声乳化术进行治疗后的视力、眼压、房角的变化情况进行了记录观察，并应用房角粘连度与OCT 检查相结合的方法对房角的变化进行分析研究，以期为超声乳化术对闭角型青光眼房角的影响寻找规律，同时探寻一种更准确、便捷及普遍适用的房角分析方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2015年1月至2018年1月收治的闭角型青光眼合并白内障患者为研究对象。入组患者共78 例（92 眼），男32 例（38 眼），女46 例（54）眼，患者年龄46 ～88 岁，平均（68.30± 9.50）岁。急性闭角型青光眼63 眼，其中临床前期12 眼，急性发作期36 眼，慢性期15 眼，慢性闭角型青光眼29 眼。排除标准：患有其他眼病或糖尿病、颈动脉疾病等影响前房角的患者。所有入组患者均经过详细的术前谈话，自愿选择该手术方案，签署手术意向书及手术知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法所有患者均于术前给予常规降眼压治疗。部分眼压药物治疗难以控制患者，可行前房穿刺术控制眼压后再行超声乳化术。全部手术由同一经验丰富的医生完成。术前患者常规应用典必舒眼水滴眼3 d。术前30 min 采用复方托吡卡胺滴眼液进行散瞳，采用爱尔卡因进行表面麻醉。采用3.0 mm 穿刺刀于10 点钟位做透明角膜切口，2 点钟位采用1.5 mm 侧切刀于角膜缘处做辅助切口，将黏弹剂注入前房内使其充盈，连续环形撕囊至直径达5～6 mm，水分离后，超声乳化吸出晶状体核及部分皮质，注吸吸除剩余晶状体皮质，植入晶体于囊袋内，采用注吸头对全周房角进行反复冲洗，并进行切口水密。前房内注射头孢呋新0.1 mL（1 mg/0.1 mL）。术毕对行超声乳化术的患眼涂抹典必殊眼膏，并行常规包扎，术后每日采用典必殊滴眼液开放点眼6 次。术后随访6 个月。

1.3 手术前后观察指标

1.3.1 视力、眼压观察采用国际标准对数视力表进行最佳矫正视力（BCVA）检查，并将检查结果转换为最小分辨角对数（LogMAR）视力记录。所有患者术前记录不同时段的视力及眼压，取平均值进行记录。患者术后1 周和1、3、6 个月随访，每次随访记录视力、眼压。术后眼压采用多次随访的平均值进行记录。

1.3.2 房角检查观测并记录手术前和手术后1 周及1、3、6 个月的房角情况。应用OCT 和前房角镜对房角关闭度数进行检查，记录房角关闭度于圆周刻度图上（图1），最小精确至5°。应用OCT（TOPCON，DRI OCT Triton）对房角的相关参数进行测量。包括房角开放距离（angle opening distance，AOD）、小梁虹膜夹角（trabecular-iris angle，TIA）、房角隐窝面积（angle recess area，ARA）［6］。

图1 圆周刻度图Fig.1 Circular dial

1.4 统计学方法数据采用SPSS 19.0 统计学软件处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力情况与治疗前BCVA（0.860±0.440）相比，术后6 个月BCVA（0.438 ± 0.264）有明显提高，差异具有统计学意义（t=7.667，P ＜0.05）。

2.2 眼压情况与治疗前相比，治疗后眼压由（33.453±17.346）mmHg（1 mmHg= 1.33 kPa）降低至（13.820 ± 3.976）mmHg，差异均有统计学意义（t=10.952，P ＜0.05）。

2.3 房角情况

2.3.1 房角图像对比图2 是同一患者12、3、6、9点四个方位术前术后的房角对比图。是通过OCT分别采集不同时期的房角图像，然后通过机器的compare 功能所生成。从图中可以非常清晰直观地了解到房角的变化情况。再通过机器自带软件对房角的图像进行分析就可以得出术前术后的相关房角参数。

图2 OCT 房角对比图Fig.2 Contrast figure of chamber angle

2.3.2 房角参数变化与术前相比，术后6 个月的房角关闭度明显下降，TIA500、ARA500、AOD500均有明显增加，差异均有统计学意义（表1）。

3 讨论

根据统计表明，全球约有6 700 万PACG 患者，其中大部分为亚洲人种甚至中国人种，而我国50岁以上人群PACG的发病率约为1.1%［7-8］。因此，闭角型青光眼的早期诊断，规范治疗，合理评价疗效对降低青光眼的致盲率有重大的意义。

闭角型青光眼的主要发病机制是由于眼前段解剖结构异常，使虹膜贴向小梁网，导致房水流出通道关闭，眼压升高，其房角关闭可由反复的瞳孔阻滞引起，而晶状体则是引起瞳孔阻滞的关键因素［9-10］。闭角型青光眼的治疗原则主要是手术治疗，传统方法是根据房角关闭及粘连程度选择滤过性手术或周边虹膜切除术。这些手术并没有清除导致房角关闭的主要原因，可以说是对症治疗。而随着手术技术和设备的日益进步，超声乳化术已成为治疗闭角型青光眼的主流术式。超声乳化术清除了膨胀晶体，有效增加眼前节空间，并解除了晶状体所致瞳孔阻滞因素，开放房角［2］。在手术过程中，超声乳化头前液体和晶状体物质向前流动的撞击作用所发散出的冲击力及灌注液在前房内的压力引起房角增宽或粘连减少。同时在结合针对性的房角冲洗或分离，可以进一步增加房角的开放。因此，超声乳化术彻底根除了闭角型青光眼的病因，是较传统手术更为优胜的对因治疗。既往相关报道的侧重点多是疗效指标，对于房角变化这一关键因素的观察则较少。而且在不同的文献报道中，房角的观察分析方法也各不相同。其实相较于眼压，观察房角的变化，可以更加直观准确地评估手术效果。

表1 术前及术后6 个月房角参数比较Tab.1 the value of anterior chamber angle compare with the preoperative and the postoperative ±s

表1 术前及术后6 个月房角参数比较Tab.1 the value of anterior chamber angle compare with the preoperative and the postoperative ±s

组别术前术后6 个月t 值P 值TIA500（°）11.36±7.51 31.45±7.21-18.828＜0.05 ARA500（mm2）0.093±0.061 0.241±0.047-24.739＜0.05 AOD500（mm）0.132±0.805 0.348±0.120-18.392＜0.05房角关闭度（°）215.22±96.56 79.65±53.91 13.268＜0.05

本研究入组患者术前平均眼压为（33.453 ±17.346）mmHg，经超声乳化术治疗后，患者术后6 个月眼压为（13.820 ± 3.976）mmHg，较术前明显降低。因为清除了混浊的晶体，与治疗前最佳矫正视力0.860± 0.440 相比，术后6 个月最佳矫正视力0.438 ± 0.264 亦有明显提高。在房角的变化情况上看，房角的粘连度由术前的（215.22 ± 96.56）°降低至术后的（79.65 ± 53.91）°，有明显的减低。同时反应房角开放程度的各项指标TIA500、ARA500、AOD500均有明显增加。相较于以往超声乳化术的应用局限于房角关闭少于180°或270°的病例，本组患者并没有区分房角粘连的程度，其中部分患者房角粘连的程度可达360°。本团队在患者充分知情，自愿选择的前提下，同样行了白内障超声乳化术。术后结果令人满意，房角开放明显增加，眼压控制良好。在房角粘连大于270°的患者中，部分患者病程均较长，其中最长病程可达10 个月，期间眼压反复升高，但经过手术后，这部分患者眼压同样可以有效控制，房角重新开放大于或接近180°。仅有2 例患者术后需要使用药物控制眼压，并无出现需要再次手术的患者。结论与相关报道大致相符［11-12］。同时在研究中发现，术后房角开放的程度，并不完全取决于术前房角粘连的范围，反而与房角关闭的时间和房角粘连的类型相关。以后将继续深入研究探寻相关的规律。

本研究的设计中，除了观察视力及眼压外，更主要的观察指标是房角。但传统的房角记录方法为房角关闭象限加房角狭窄程度（Scheie 分级法）。这样的记录方法无法精确地记录房角的情况，也无法对其变化进行准确的对比，更难以进行统计学分析。本研究采用了房角粘连角度来记录房角粘连的情况，较以前象限的记录法有更高的精确度。而本研究所记录房角粘连度所用的圆周刻度图，因为对应裂隙灯的刻度盘，可以更加方便地记录房角粘连度，同时方便手术前后进行对比。既往，房角检查的主要方式是房角镜检查。但应用房角镜评估房角需要较为丰富的临床经验，主观性强，且无法记录有效的图像数据。而近年眼科影像学的高速发展，则为精确记录房角情况提供了便利条件。AS-OCT 能提供角膜和前房角的极佳清晰成像，使高清晰详尽的前房角成像变为可能，虹膜根部、房角隐窝、前睫状体、巩膜突和一些眼中的Schlemm 管等房角结构均可显示，为人眼活体房角结构的检查提供了一种实时、整体、客观的观察方法［13-14］。更为重要的是，可以通过OCT 采集的房角图像进行AOD、TIA、ARA 等参数的测量，从而实现房角形态结构的定量分析。再结合本研究中房角粘连度的应用，可以有效地将房角整体结构数据化，进行相关的统计学分析比较，得出更直观准确的结果。并且通过机器自带的软件，可以轻松实现术前、术后同方位房角图像（图2）的对比，为临床、科研、教学提供了更多的便利。但较为遗憾的是，目前相关房角的参数并无正常参考值范围，无法通过数值直接评估房角开放程度。期待通过进一步的研究确定相关参数的正常值参考标准，使房角的评估更加直观、便捷。

综上所述，应用超声乳化术治疗闭角型青光眼，可以有效促进房角开放、增宽，从而促进小梁功能恢复控制眼压。而应用房角关闭度结合OCT检查评估房角开放程度的方法可以实现房角结构形态的定量分析，将房角整体结构数据化，是一种准确便捷的房角检查方法。