局限性肠系膜混浊征的CT征象及病因分析

符熙，张家雄，何伟红，彭涛，谢乐，饶燕芬

肠系膜是腹膜在肠表面的反折并融合而成，其内包括肠系膜血管、淋巴管、神经及少量的脂肪，对小肠及结肠起支持作用。国内外已有大量文献报道了CT在评估肠系膜混浊征(misty mesentery，MM)中的临床价值[1-4]。肠系膜混浊多表现为弥漫性(non-segmental misty mesentery，NMM)，但偶尔也可见到肠系膜节段性受累，即局限性肠系膜混浊(segmental misty mesentery，SMM)。本文回顾性分析46例SMM患者的CT征象，并探讨其病因。

图1 淋巴瘤患者，男，63岁。a) 治疗前空肠系膜见SMM(长箭)，其内淋巴结肿大(短箭)； b) 治疗后SMM较前减轻，淋巴结较前缩小(箭)，可见血管扩张(箭头)； c) 肠系膜病理结果为肠系膜大量淋巴细胞浸润(箭)(×200，HE)。 图2 患者，男，40岁，肝硬化合并PV及SMV血栓形成。a) CT可见门脉少许血栓(箭)，肠系膜脂肪间隙清晰； b) 4个月后CT复查可见SMV血栓(长箭)及空肠系膜根部SMM(箭头)，内见血管扩张(短箭)； c) 肠系膜病理结果为肠系膜水肿，其内可见血管扩张(黑箭)(×200，HE)。

材料与方法

1.病例资料

搜集2014年3月-2018年1月在CT上表现为SMM的患者46例，14例SMM经手术病理证实，13例在术中观察确定，15例随访确定，4例病因不明；46例患者中男31例，女15例，年龄35～78岁，平均(60.4±7.2)岁；临床症状以腹痛、便血、发热及消瘦为主。

2.检查方法

采用Philiph Brillance 64层螺旋扫描系统(Philiph公司，荷兰)进行上中腹或全腹CT扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流220 mA，扫描准直器0.625 mm，螺距自动匹配，层厚1 mm，重建间隔2 mm，矩阵512×512。CT增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇75 mL(1.5 ml/kg体重)，以3 mL/s的流率经高压注射器团注，动脉期和门脉期的延迟时间分别为25 s和60 s。全腹扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘水平。采用软组织窗观察CT图像，窗宽350～300 HU，窗位35～40 HU。

3.评价方法及指标

采用CT横轴面图像评价SMM的位置、厚度、肠系膜血管有无扩张、肠壁有无增厚、淋巴结有无肿大及脂肪环征(环绕肠系膜血管的脂肪影)。SMM厚度取横轴面SMM的最大厚度[5]。肠系膜血管扩张或充血：肠系膜血管直径大于3 mm或数目增加[6]，在不确定的情况下，与同一水平的肠系膜血管进行比较。肠壁增厚：肠壁厚度超过4 mm[7]。肠系膜淋巴结肿大：淋巴结直径大于3 mm[8]。

4.统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计数资料的组间比较采用χ2检验，计量资料的组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.SMM的CT表现

46例CT表现为SMM的患者中，恶性肿瘤15例(32.61%)，其中膀胱癌及肺癌没有发现明显的腹部转移征象。累及空肠系膜39例(84.78%)，回肠系膜7例(15.22%)。SMM厚度为10～75 mm，平均(40.15±14.45) mm。38例(82.61%)SMM内可见血管扩张，11例(23.91%)可见SMM旁肠壁增厚，21例(45.65%)可见SMM内淋巴结肿大，7例(15.22%)可见脂环征(表1)。19例随访结果显示3例淋巴瘤、2例结肠癌、5例胰腺炎、4例阑尾炎及3例肝硬化患者SMM较前吸收或消失(图1)，1例肝硬化合并门静脉(portal vein，PV)及肠系膜上静脉(superior mesentericvein，SMV)血栓患者SMM较前加重(图2)，1例膀胱癌患者SMM未见明显变化。

图3 胆管结石患者，男，42岁。a) 胆总管内可见阳性结石(箭)； b) 空肠系膜可见SMM(短箭)，内见血管扩张(长箭)，血管周围可见“脂环征”(箭头)。 图4 患者，男，71岁，小肠黏膜下出血。空肠系膜可见SMM(箭头)，其内见血管扩张(长箭)和“脂环征”(短箭)，相邻肠壁增厚(粗箭)。 图5 肺癌患者，男，50岁。a)术前CT肠系膜未见明显异常；b)术后CT可见空肠系膜SMM(长箭)，内见血管扩张(短箭)，未见淋巴结肿大，相邻肠壁未见增厚。

表1 SMM的CT表现

2.SMM相关的病理基础

27例进行腹部手术的患者中，14例经病理证实了肠系膜病变。3例结肠癌及胰腺癌、前列腺癌、膀胱癌各1例病理证实为肿瘤浸润，1例结肠癌SMM的病理检查未发现肿瘤浸润，仅表现为纤维结缔组织和肉芽肿性炎。2例阑尾炎患者肠系膜呈炎性改变；2例肝硬化患者肠系膜呈水肿改变。13例(13/27)腹部手术患者仅在术野观察肠系膜，没有手术切除。7例肝硬化(包括合并血栓患者)、1例阑尾炎及2例胆管结石患者肠系膜重度水肿，1例阑尾炎及2例胆管结石患者肠系膜可见炎性渗出(图3)。

19例未行手术的患者中，15例通过CT特征和/或临床资料推测SMM的病因：6例淋巴瘤患者SMM为肿瘤浸润；4例肝硬化(包括合并血栓患者)、1例PV及SMV血栓和1例小肠黏膜下出血患者(图4)SMM为充血水肿；3例胰腺炎患者SMM为炎性渗出；1例肺癌患者随访中出现SMM，无淋巴结肿大及血管扩张，无明显腹部转移征象，考虑为特发性(图5)。其余3例(3/20)未行手术的患者SMM病因尚不清楚，表现为急性腹痛，但实验室结果正常，除SMM外没有其他阳性CT征象，保守治疗后症状消失。

根据上述14例手术病理结果、13例手术相关结果及15例根据CT表现和临床资料随访结果，分析得出SMM的病因：18例(39.13%)为水肿，13例(28.26%)为肿瘤浸润，11例(23.91%)为炎性改变，其余4例(8.70%)原因不明。另外15例腹腔内外恶性肿瘤患者中SMM结果为13例为肿瘤浸润，1例为炎症，1例为特发性。

3.不同病因SMM的CT表现分析

不同病因SMM的CT表现分析结果见表2，统计学分析结果显示空肠系膜与回肠系膜发生SMM的差异具有统计学意义(χ2值=22.09，P<0.001)；肿瘤浸润与非肿瘤性(炎性、水肿及特发性)SMM内淋巴结肿大的发生率差异具有统计学意义(χ2值=0.03，P<0.001)，肿瘤浸润更易出现SMM内淋巴结肿大；血管扩张、肠壁增厚及脂环征的发生率差异无统计学意义(χ2值=0.43，P=0.51；χ2值=0.09，P=0.76；χ2值=0.19，P=0.66)；SMM的厚度差异无统计学意义(Z值=-0.98，P=0.33)。

表2 不同病因SMM的CT表现分析

讨 论

肠系膜混浊征是指由于炎症细胞、液体(水肿、淋巴或血液)、肿瘤或纤维化浸润导致肠系膜脂肪密度增高的CT表现[1]。MM可分为弥漫性(NMM)和局限性(SMM)，以NMM多见，常见于炎症性肠病、肠系膜及肠创伤、肝硬化失代偿期的患者；SMM较少见，被认为是肠系膜脂膜炎的一个重要的CT征象，但相关研究表明除了肠系膜脂膜炎的炎症和纤维化外，其他血管性疾病引起的水肿和肿瘤的浸润也可引起SMM，原发灶可能存在于远离肠系膜的部位[9]。

本研究结果显示46例SMM患者中最常见的病因为水肿，占39.13%，最多见于肝硬化合并PV或SMV血栓形成，这可能与我国肝硬化的流行病学特点有关。肝硬化引起门脉高压，导致肠系膜周围边界模糊不清，肠系膜上下静脉迂曲扩张[10]；其次是肿瘤浸润，占28.26%。本组15例为恶性肿瘤，其中13例为肿瘤浸润，1例为炎性纤维，1例原因不明即特异性，这与相关研究的结果相似[5]。SMM可发生于原发病灶周围的肠系膜，也可远离原发病灶，如本组1例肺癌为术后出现SMM，无其他腹腔转移的阳性CT征象，病因不明，因此笔者将其归入特发性病因组，分析其原因可能是肿瘤对机体微环境的影响，导致毛细血管通透性及凝血功能的改变，而肠系膜毛细血管丰富，易受影响[11]。恶性肿瘤患者出现SMM在文献中已有报道，Kipfer等[12]研究了53例肠系膜脂肪密度增高的患者，其中16例合并恶性肿瘤，其中8例为淋巴瘤，其余为胃肠道或泌尿生殖道癌。Daskalogiannaki等[13]研究显示SMM合并恶性肿瘤的发生率较高，49例患者中有34例(69%)合并有恶性肿瘤。本研究结果还显示部分SMM具有可逆性，即当SMM的病理因素消失后，SMM也随之减轻或消失，相关文献也有类似的报道[5]。因此，密切随访CT上出现SMM的患者以寻找隐匿性恶性肿瘤是必要的，即使CT上没有明显的恶性肿瘤阳性征象。

本研究结果显示空肠系膜较回肠系膜更易受累，虽然没有确切的原因解释这一差异，但这可能与空回肠的解剖差异有关，空肠中的肠系膜血管分支弓较回肠相对较少，空肠可能更容易受到静水压力的影响。这两个部位肠系膜受累差异的另一个原因可能是这些患者的大部分潜在疾病发生在上腹部，如肝、胃、胰腺和近端降结肠[13]。本研究结果显示肿瘤浸润与非肿瘤性SMM内淋巴结肿大的发生率差异具有统计学意义，肿瘤浸润更易出现淋巴结肿大,而相关文献显示肠系膜肿瘤CT表现缺乏特异性[14]。肠系膜根部是淋巴结转移的好发部位，与其解剖学有关，肠系膜根部有许多重要的结构和器官，恶性肿瘤除了直接浸润，还可沿神经丛、相邻韧带或淋巴管蔓延[15]。因此，恶性肿瘤合并的SMM更易出现淋巴结肿大。而肿瘤浸润与非肿瘤浸润发生血管扩张、肠壁增厚及脂环征的差异无统计学意义，可能原因有以下几点：①肿瘤血供增加及血管炎性充血均可引起血管扩张[16]；②肠道肿瘤特别是较早期的肠道肿瘤CT上多表现为肠壁增厚，而肠道炎性病变或水肿也可引起肠壁增厚，而有无淋巴结或远处转移是两者鉴别的要点。③脂环征代表肠系膜血管周围存在正常的脂肪组织，脂环征常被认为是肠系膜脂膜炎的特征性表现，但本研究结果显示其它原因导致的SMM也可出现脂环征。

综上所述，CT上出现SMM不是肠系膜脂膜炎的特征性征象，其他病理条件如水肿、肿瘤、炎症均可引起SMM。本研究结果显示28.26%的SMM是肿瘤浸润引起的，因此对于那些CT上没有明显恶性肿瘤阳性征象的SMM，应进行随访复查，排除隐匿性恶性肿瘤的可能。