MSCT对胰腺实性假乳头状瘤与乏血供神经内分泌肿瘤的鉴别诊断

王成，崔文静，王建华，刘永康，周浩，王中秋

胰腺实性假乳头状瘤(solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPN)是一种罕见的潜在低度恶性胰腺肿瘤[1,2]，多发于年轻女性，最初于1959年被Frantz描述为“胰腺乳头状肿瘤”[3-5]。胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNET)占所有胰腺肿瘤的2%～10%，起源于多能干细胞并表现出内分泌症状[6-8]。PNET大多为富血供肿瘤，在增强扫描动脉期明显强化，CT值高于周围正常胰腺组织，但约30%的PNETs动脉期表现为乏血供[8-10]。胰腺实性假乳头状瘤与乏血供神经内分泌肿瘤(hypovascular pancreatic neuroendocrine tumors，hypo-PNET)在影像学表现上存在一定的相似性。另外，部分胰腺神经内分泌肿瘤也可能显示假毛细血管区域，与SPN在组织学上存在部分重叠，两者的鉴别诊断存在一定困难[11]。此外，SPN与hypo-PNET的治疗原则也不同，大多数SPN是相对惰性的肿瘤，肿瘤完整切除预后较好[1,2]；而hypo-PNET侵袭性较高，手术切除范围较大，因此术前明确诊断具有十分重要的意义。本文通过对比SPN与hypo-PNET的CT表现特征，提高对两者的鉴别诊断能力，进而提高诊断符合率。

材料与方法

1.病例资料

搜集本院2011年1月-2017年12月经病理证实的SPN患者26例及CT增强扫描动脉期呈乏血供的PNET患者14例。26例SPN患者中女19例，男7例，年龄9～64岁，平均年龄36.9岁；14例Hypo-PNET患者中男、女各7例，年龄24～62岁，平均年龄46.2岁；临床症状主要包括腹胀、腹痛、黄疸等。

2. 检查方法

CT检查采用Philips Brilliance 64排128层螺旋CT扫描仪，所有患者均行CT平扫及增强扫描检查。扫描参数：管电压120 kV，管电流160～251 mA，层厚及层间隔均为3.5 mm，螺距0.8，转速0.5 s/r；CT增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇，剂量为80～100 mL；增强扫描采集动脉期(35～40 s)、门脉期(75～80 s)及延迟期(175～180 s)图像；扫描范围从膈顶至十二指肠水平段下缘。

3. 图像分析

由2位放射科医师在不知道病理结果的情况下分别对所有入组患者的CT图像进行分析，意见不同时与高年资医师讨论后达成一致。观察SPN组和 hypo-PNET 组胰腺肿瘤的位置、 大小、囊实性成份、钙化、形态、边界、有无“浮云征”、有无胰胆管扩张、有无侵犯及转移征象等，另外分别测量两组病变实性成份的平扫及增强各期CT值。病变位置分为胰腺头-颈部和体-尾部两种。肿瘤实性成份大于90%定义为实性，囊性成份大于90%定义为囊性，其余定义为囊实性。

4. 统计学分析

结 果

SPN组患者发病年龄[(36.2±13.7)岁]较hypo-PNET组[(46.2±14.5)岁]更小，差异有统计学意义(P<0.05)。除年龄外，两组在患者性别、发病部位及病灶大小等方面差异均无统计学意义，但SPN好发于女性(73.1% vs 50%，表1、2)。“浮云征”作为SPN的特异性征象(图1、2)，在两组病变中的发生率差异有统计学意义(P<0.05)。除此之外，两组病变在形态、钙化及转移等3个方面差异有统计学意义(P值均<0.05)，SPN病灶多呈类圆形或椭圆形。钙化在SPN组较hypo-PNET组更为常见，SPN组中5例钙化呈弧形，位于病灶边缘(图1～3)，其中1例呈蛋壳样钙化；5例钙化位于病灶内，呈弧形或结节样(图2)；1例边缘及病灶内均见钙化；而hypo-PNET组仅1例出现斑点状钙化。Hypo-PNET组出现远处转移或局部侵犯较多(图4、5)。 当联合年龄、“浮云征”、钙化、转移等多指标进行受试者工作特征(receiver operating characteristic ，ROC)曲线分析时，其ROC 图的曲线下面积为0.854(图6)，诊断敏感度、特异度分别为92.9%、65.4%。

表1 SPN组与 hypo-PNET组患者的临床情况比较

表2 SPN组与hypo-PNET组患者的影像学征象比较

图1 胰头SPN患者，女，24岁。a) CT平扫示胰头巨大囊实性占位，边缘可见钙化灶(箭)； b)增强扫描动脉期示肿块呈不均匀轻度强化，实性成份呈“浮云征”(箭)；c) 门脉期示肿块内部分实性成份呈“浮云征”(箭)；d) 延迟期示肿块内部分实性成份持续强化，呈“浮云征”(箭)。 图2 胰尾SPN患者，女，35岁。a) CT平扫示胰尾低密度占位；b) CT平扫示胰尾病灶中心钙化灶(箭)；c) 增强扫描动脉期示肿块中心实性成份呈片絮状强化，呈“浮云征”(箭)；d) 与图c同一层面门脉期图像，肿块中心实性成份呈“浮云征”(箭)。

讨 论

胰腺实性假乳头状瘤与胰腺神经内分泌肿瘤在影像学表现上存在部分重叠，但两者的手术方式大不相同，SPN以肿瘤整体剜除为主，预后较好，而hypo-PNET恶性程度较高，手术切除范围较大，术后复发及转移的概率更高；但仅有少数学者对两者的影像鉴别诊断进行了相关研究[12-14]，因此术前利用影像学对两者进行准确诊断及鉴别诊断具有重要意义。

有文献报道SPN好发于年轻女性患者，平均发病年龄为34岁左右[15]，但hypo-PNET患者无明显性别差异[16]。本组结果显示SPN组患者发病年龄低于hypo-PNET组，差异具有统计学意义，与相关文献报道一致。SPN组与hypo-PNET组患者的性别差异虽无统计学意义，但SPN患者中女性占73.1%，与相关文献报道SPN好发于女性基本一致。

“浮云征”主要表现为肿瘤内部分实性成份漂浮在肿瘤囊性成份中，而实性成份多为出血或假乳头状结构[17]。“浮云征”作为SPN的特征性影像学表现，在与hypo-PNET进行鉴别诊断时，可作为一个重要鉴别点，本组结果显示“浮云征”在两组病变中的发生率差异有统计学意义(P<0.05)；仅有少数PNET在组织学上可见假乳头状结构[11]，影像上也可表现为“浮云征”。

Yin等[18]学者研究发现约40%的SPN病灶出现钙化，本组结果显示42.3%的SPN出现钙化，与文献报道一致；本组PNET患者中仅有1例出现钙化，钙化发生率约为7.1%，稍低于有关文献报道的PNET的钙化发生率[19]，可能与本研究仅入组乏血供神经内分泌肿瘤有关。除钙化外，笔者发现转移和局部侵犯在两组间的差异同样可以作为重要鉴别点，恶性的SPN是一种低度恶性肿瘤，而恶性PNET恶性程度较高，相关文献报道hypo-PNET侵袭性较富血供PNET更高[16]；本组中SPN仅有1例发生局部侵犯，而hypo-PNET组中4例出现局部侵犯或远处转移，其转移或局部侵犯的发生率与文献报道基本一致。

图3 胰体SPN患者，女，36岁。a) CT平扫示胰体低密度占位，边缘见弧形钙化灶(箭)；b) 增强扫描动脉期示肿块呈不均匀轻度强化；c) 门脉期示肿块内部分实性成份呈片絮状强化；d) 延迟期肿块强化未见退出，但低于周围正常胰腺实质。 图4 胰尾hypo-PNET患者，男，62岁。a) CT平扫示胰尾低密度占位；b) 增强扫描动脉期示病灶未见明显强化，病灶密度低于周围正常胰腺组织；c) 门脉期示肿块呈轻度不均匀强化，密度低于周围正常胰腺；d) 与图c同一层面延迟期图像，肿块密度仍低于正常胰腺。 图5 胰头hypo-PNET患者，女，61岁。a) CT平扫示胰头稍低密度占位(箭)，边界欠清楚；b) 增强扫描动脉期示病灶未见明显强化，病灶密度低于周围正常胰腺组织；c) 门脉期示病灶边缘呈轻度强化，局部边界欠清晰(箭)；d) 门脉期示肝脏内多发转移灶(箭)。

图6 联合多因素分析ROC图。ROC曲线下面积为0.854，诊断敏感度和特异度分别为92.9%和65.4%。

Li等[20]认为增强扫描SPN表现为轻度强化，整体强化程度大多低于周围正常胰腺组织。本组PNET均为乏血供肿瘤，多数肿瘤强化程度亦低于周围正常胰腺组织，故两者在CT增强表现及CT值上无明显差异。关于SPN出现胰管及胆管扩张，文献报道结果不一，部分文献报道少数SPN出现胰胆管扩张[14,21]，本组SPN中3例出现胰胆管扩张，发生率约为11.5%，与文献报道一致；本组中21.4%的PNET出现胰胆管扩张，与Tummala等[22]的报道结果基本一致。以导管扩张作为鉴别点对两组病变进行鉴别，差异无明显统计学意义。

综上所述，“浮云征”及钙化对SPN与hypo-PNET的鉴别诊断具有重要价值，年轻女性患者出现“浮云征”或钙化时倾向于SPN的诊断，出现远处转移及局部侵犯则倾向于hypo-PNET的诊断。